存活心肌的无创性影像学评估

作者：王善杰赵志敬孙冬冬

文章来源：中华心血管病杂志,,45(1)

一、CMR

1.常规CMR：

其以左心室EDWT评估心肌活性，EDWT5.5mm为排除存活心肌的标准，多巴酚丁胺诱导下缺血节段超过一半区域室壁增厚≥2mm也视为有存活心肌。研究认为EDWT评估存活心肌的灵敏度高，但特异度低，而使用小剂量多巴酚丁胺可提高特异度。

Bulluck等的研究发现，ST段抬高型心肌梗死恢复再灌注后5d，FDG-PET摄取减低区域与T2加权成像高信号区域基本一致(37.2%比36.3%)，都明显大于DE-CMR扫描高信号区域(22.3%)，相差部分为顿抑心肌或心肌水肿，收缩功能恢复良好。

2.CMR心肌灌注显像：

包括首过心肌灌注和DE-CMR。对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)经冠状动脉微循环快速弥散到血管外间隙，不进入正常心肌细胞，组织间隙聚集对比剂浓度与延时加权像信号强度呈正比，信号强度的变化是判断心肌活性的可靠指标。首过灌注缺损提示心肌梗死。急性心肌梗死节段因细胞结构破坏，对比剂进入胞内滞留，梗死后瘢痕区域因组织间隙增宽和对比剂浓聚，延迟扫描都为高信号。

高信号透壁程度与血运重建后心功能恢复可能性呈负相关，高信号透壁程度25%时，80%以上患者心功能改善；透壁程度50%～75%时，仅7%的患者术后心功能有改善；当透壁程度75%时，血运重建后心功能几乎无改善。因此，透壁程度≤50%存在存活心肌，有血运重建价值。

DE-CMR与PET相比，评估存活心肌部位、范围和程度方面有较好的一致性。在CMR评估冬眠心肌的荟萃分析中，以血运重建术后心功能随访结果为标准，DE-CMR的灵敏度、特异度和总符合率分别为95%、51%和70%，小剂量多巴酚丁胺负荷CMR则分别为81%、91%和84%，EDWTCMR分别为96%、38%和68%，结果认为DE-CMR的灵敏度最高，小剂量多巴酚丁胺负荷CMR的特异度最高，EDWTCMR的特异度最低。

Romero等在DE-CMR和小剂量多巴酚丁胺负荷CMR评估心肌顿抑的荟萃分析中，以术后随访结果为标准，DE-CMR观察心肌顿抑的加权灵敏度为87%，特异度为68%，总符合率为82%，小剂量多巴酚丁胺负荷CMR则分别为67%、81%和74%。

结果表明DE-CMR灵敏度高，小剂量多巴酚丁胺负荷CMR特异度高。两项荟萃分析均提示，联合使用延迟对比剂显像和小剂量多巴酚丁胺负荷可提高存活心肌评价的准确性。

3.核磁波谱分析(magneticresonancespectroscope，MRS)：

其利用H以外原子核进行成像，如31P和23Na。31P-MRS通过检测含磷能量物质磷酸肌酸(PCr)与三磷酸腺苷(ATP)比值反映心肌能量代谢水平，评估心肌活性。

CMR是目前反映瘢痕透壁程度和面积的最好方法，空间分辨率可达1.5mm，对于微小病灶评估CMR优于超声、SPECT、PET和CT。PET评估为存活心肌的节段，有一半在CMR中发现为内膜下梗死。

目前起搏器和植入型心律转复除颤器(ICD)仍是CMR的禁忌证，但有证据表明起搏器植入患者在调整的脉冲序列下可以安全检查，而且与CMR兼容的起搏器已在研究中。此外，CMR检查室无危重监护，且抢救措施有限，因此CMR在负荷成像以及评估危重患者心肌活性中的应用受限。

二、多层螺旋CT(multi-slice







































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