急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是20世纪80年代后期在缺血性心脏病的病理学研究基础上提出的概念，从临床角度观察，ACS涵盖了一组连续进展的病症，包括不稳定心绞痛、非ST段升高的心肌梗死、ST段升高的心肌梗死和心源性猝死。ACS的病理基础是冠状动脉内不稳定斑块形成血栓，临床上很多患者发展到MI，甚至心脏猝死。斑块稳定的患者在临床上表现为稳定性心绞痛，而不稳定性斑块或斑块破裂时表现为ACS。它是威胁人类生命的主要病症之一，被称为威胁人类健康的“第一杀手”。

在美国，每年有万非外伤胸痛患者就诊，而目前基本的临床工作如病史、体检及心电图用作ACS的诊断其敏感性和特异性有限，以致2%-5%的心肌梗死（myocardialinfarction,MI）患者由于疏忽而被遗留；另外，有50%以上住院观察评价胸痛的患者，最终的诊断却不是ACS，这样导致了因治疗不当而引起医疗纠结。

心肌缺血是ACS最常见的发病原因，临床上往往有相当一部分症状隐匿的患者被漏诊而未入院治疗，这些漏诊患者实际上有心肌缺血患者，其死亡危险性比住院者高1倍。心肌缺血的临床表现常常是模糊而多样的，症状可能包括胸痛（绞痛）、上腹部和臀部不适、喘气、恶心和呕吐。然而，这些症状可能难以捉摸且不易识别，因此，寻找一种既经济快速又准确灵敏的心肌缺血早期生化诊断指标，具有非常重要的意义。

ECG对于AMI和UA有较高的特异性，但灵敏度低于50%，ACS患者来急诊室就诊时，大约一半的ECG是正常的。超声心动检查的应用因存在非缺血性室壁运动异常而受到限制，核素显像也只有在损伤心肌大于10g时才能检出，且该检查成本较高难以普及。肌钙蛋白，肌酸激酶同工酶是特异性的心肌标志物，但仅在不可逆的细胞损害以及细胞膜的完整性被破换之后，在血中才升高，短期和可逆的缺血发作，不会导致这些标志物血中水平的升高，因此，传统的检查方法都不能作为诊断心肌缺血的“金标准”。

IMA的形成机制

在缺血缺氧时人体组织进行无氧代谢，消耗ATP；同时酸性代谢产物，局部微环境PH值下降，致使循环蛋白上的金属结合位点释放，在还原剂如维生素C等存在时，Cu2+被转化为Cu+，后者可与氧反应生成超氧自由基，在超氧化物歧化酶的作用下将其歧化为过氧化氢和氧。正常情况下，H2O2是无害的，由过氧化物降解成水和氧气，而当有金属离子存在时，H2O2可通过Fenton反应形成烃自由基，后者具有高度活性，导致蛋白、核酸损伤和脂质过养化。患者血清白蛋白易受自由基损害，使N末端N-Asp-Ala-His-Lys片段变化形成IMA。

IMA的检测方法

IMA测定方法是采用白蛋白结合钴试验(ACB试验)。检测原理是依据以活性形式存在血清中的正常白蛋白的N末端氨基酸序列能与氯化钴溶液中的co结合，使溶液中游离co浓度降低。而心肌缺血患者血清中白蛋白化学性质已发生改变，金属结合位点被降解，与co的结合能力降低，加入同样浓度的氯化钴溶液后，使溶液中剩余较高浓度的游离钴，加入二巯苏糖醇，溶液可与游离钴发生颜色反应，以分光光度法测定其吸光度，即可推测IMA含量，以吸光度单位报告结果。

IMA在心血管系统的临床应用

对急性冠脉综合征的早期诊断

有研究显示IMA能作为区分心肌缺血与非心肌缺血的重要指标，且对ACS的早期诊断有重要临床价值，可作为早期诊断ACS的敏感指标之一。IMA在诊断ACS方面阴性预测值较阳性预测值意义更重要，IMA阴性的病人可排除ACS诊断的可能性。

对心肌缺血的早期诊断

学者对51例急性心肌梗死患者冠脉介入手术前后血清中缺血修饰白蛋白水平的变化与正常对照组作了比较。认为IMA在AMI患者体内高于正常对照组。且AMI患者在PCI后30min血清IMA较术前明显升高；术后3hIMA基本恢复到术前水平；术后6h明显下降，之后一直维持在较低水平的。因而说明PCI可致心肌短暂急性缺血；进一步表明IMA可作为心肌早期缺血的敏感指标；可作为PCI术疗效的评价指标及对患者预后评估的指标之一。

应用前景

IMA是心肌早期缺血的敏感指标，结合其他血生化指标可提高敏感性及特异性，主要用于ACS患者的早期诊断，还用于PCI、起搏器和除颤器植入术后、扩张性心肌病心功能、急性心肌缺血患者的预后评价。