心肌酶谱常被认为是存在于心肌的多种酶的总称，一般包括肌酸激酶（CK），天门冬氨酸氨基转移酶（AST），和乳酸脱氢酶（LDH）。心肌损伤后这些酶释放到血液中，通过测定血清中酶活性，间接了解心肌的损害。

其中CK-MB，LDH1特异性最高，目前心肌酶谱正常值多为成人标准，而小儿的正常值略高于成人（医院的CK正常值上限值为国际单位）。心肌酶谱中CK的敏感性最高。然而，这些酶的特异性并不高，这些酶在很多疾病中都可以升高。所以不能认为心肌酶谱异常就是心肌炎。

值得引起注意的是，无论肌酸激酶（CK）的分布还是含量，其酶活性最高的是骨骼肌，而不是心肌。因此，肌酸激酶（CK）升高者应注意,是否伴随肌无力、肌萎缩等骨骼肌的异常表现。可以通过心电图、肌电图检查加以鉴别心肌和骨骼肌疾病。如果CK升高数千以上，就可以考虑骨骼肌的损伤，就不用再查肌电图。

　　　　　　１.临床诊断用心肌酶的选择原则　　　　

疾病诊断时，应该测定哪些心肌酶在临床是一个重要的问题。临床当然希望测定高度敏感高度特异的指标，高（或低）就能确诊，否则就可排除，但这类理想化的指标是很难存在。

选择诊断用指标原则：

(１)有较高的组织／血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化。

(２)组织损害时能较快的释放，以便早期诊断。

(３)生物半寿期较长，否则难以捕获。

(４)测定方法简单易行，试剂稳定廉价。

　　　　　　2.血清心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础

AMI发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性↑，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌受损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可用血清酶的变化来反应AMI的发生以及病灶的大小。

酶生理特性不同，如酶在细胞内定位，分子量大小，生物半寿期等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。

　　　　　　3.临床常用的心肌酶

心脏内的细胞酶很多，但须符合上述选择原则，组织特异性并结合其它方面，如线粒体异柠檬酸脱氢酶(ICDm)在心肌中含量很高，但一入血很快就失活。

目前国内外常用于诊断心肌梗塞的血清酶主要有:AST、LDH、CK和α-HBDH，尤以LDH和CK-MB同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。

(1)ASTLDHCK特异性比较

含量：心肌AST是人体各检验地带网组织中最高的，LDH和CK的含量也占第二位。

特异性：CK的脏器特异性最高，除骨骼肌病变(包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒)和严重脑血管意外，并且红细胞几乎不含CK，故测定不受溶血的影响。

◆　CK诊断效率高，假阳性仅为10~15%；其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%，高于AST(假阳性高达32%)。肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CK活性一般不升高。LDH由于分布广泛而特异性不高。

(2)、AST的同工酶　血清ASTm不能提高AMI的诊断特异性，但ASTm因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定ASTm对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较CK-MB更有价值。

(3)、LDH的同工酶LDH在人体内有五种同工酶其分布见附表，其中心肌中以LDH1，LDH2为主。LDH1/LDH2一般在0.45~0.74之间，由于AMI发生后心肌释放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，特异性可90.5%

LDH酶谱分布

总活力(u/g,逆光度法)：肾,心,骨骼肌,肝94,肺73,红细胞70,

同工酶类型

同工酶类型

1.以LDH1、LDH2为主：心,肾,脑,睾丸,红细胞2.以LDH5、LDH4为主：肝,骨骼肌,肠粘膜3.以LDH3为主：肺,脾,淋巴结,内分泌腺,血小板,非妊娠子宫　　　　

▲而其他疾病LDH同工酶谱明显不同，但恶性贫血和肾梗塞病人与AMI相似，需配合其它检查鉴别。对于AMI的LDH1升高，兼有LDH5升高者，可提示心源性休克或心力衰竭引起继发性肝损伤。

(4)CK同工酶CK-BB，CK-MB，CK-MM

CK-MB是诊断AMI最佳的血清酶指标。心肌CK-MB可达40%以上，特异性高达%。心梗发生时，血清CK-MB可增高10~25倍，超过CK(10~12)倍。其他疾病CK-MB所占的比例均低（CK-MB＝5％CK)。

(5)、GPT,GOT,LDH,CK及其同工酶在AMI后的时相变化AMI发生后，心肌的损伤是一个渐进的过程，因此血清酶活性的升高有一个延缓期，与梗塞区的大小，酶从受损心肌释出的速度以及酶在血液中稀释和破坏程度有关。AMI时：CK在3~6h↑,18h达高峰。AST在6~12h↑,18~36h达高峰。LDH在12~24h出现,3~6d达高峰。心肌炎:其增高幅度不如AMI时明显。

鉴别诊断:

(1)充血性心力衰竭和肺原性心脏病,血中CK浓度都不升高。

(2)皮肌炎时CK明显增高，但CK-MB增高幅度不高。

(3)结合其他项目区别心肌炎与AMI

■AMI的晚期可见血清γ-GT↑，发生率约50%，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果,但不论是正常心肌或修复心肌均不含有γ-GT，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的γ-GT释出所致。但血中γ-GT的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清γ-GT的增高机制还有待于研究。

　　　　　　4心肌酶组合项目

CK-MB是诊断AMI的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而LDH在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此与CK-MB配合更能提高诊断效率，LDH的同工酶更好。

心肌内AST的含量高出骨骼肌很多，而CK较骨骼肌低4倍，CK/AST提高诊断特异性及灵敏度。

测定ASTm不能对诊断有帮助，但其预后判断有很大帮助。总之正确和用效的使用心血酶谱可以为临床带来很大的便利。

（医院血管外科高鹏）

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