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医院心肺功能科副主任医师何吟绵

50岁的周工程师是位建筑专家，这几年常被无名的胸闷、胸痛症状所困扰，心电图表现轻度ST-T缺血性改变，服用过多种治疗冠心病的药物均无效。前不久，他做了CT冠脉造影检查，结果是冠脉前降支纵深型心肌桥。冠心病的帽子摘掉了，于是换用β受体阻滞剂治疗，症状和心电图均明显改善。周先生很纳闷：“我筑路造桥无数，能使天堑变通途，怎么自己心脏里面长个桥，却造成心肌供血障碍呢？”

中青年人心肌桥较常见

在临床中不明原因胸闷、胸痛，心电图正常或仅有轻度ST-T缺血性改变的患者特别是中青年患者很常见，像周工程师这样的心肌桥患者被当作冠心病治疗的也不少，有些甚至使用了硝酸甘油等扩张血管的药物。那么，什么是心肌桥呢？

正常情况下，冠脉及其主要分支位于心脏表面外膜脂肪垫里，但在冠脉发育过程中，某个节段走错了路，行进于室壁心肌纤维之中。若将这段迷失的血管比作河道，那么覆盖血管表面的这一束心肌纤维就形似一座桥，医学上叫心肌桥，心肌内穿行的血管则称为壁冠脉。当心脏收缩时，心肌桥会挤压被包埋的壁冠脉，导致血流受阻，造成心肌供血不足。

心肌桥常发病于三四十岁后，运动劳累、情绪激动、心跳加快等增加心肌耗氧时，胸闷、胸痛症状更明显。一部分不典型胸痛的中青年患者，若无明显冠心病危险因素可寻，应怀疑存在心肌桥。

心肌桥的临床表现与其分型密切相关。表浅型，肌桥薄而短，冠脉血流影响小，多无心肌缺血症状及相关心电图改变；纵深型，肌桥厚而长，冠脉血流影响大，可出现心绞痛和心电图缺血性ST-T改变。心肌桥如并发快速心律失常，更易出现心肌缺血，若遇上冠心病无疑是窄中添堵，缺血更重。

CT冠造心肌桥检出率高

心肌桥曾被认为是一种良性血管畸形，但后来越来越多的研究发现，它与一些心肌缺血事件有着千丝万缕的联系。首先，因血流异常和切应力改变，易促进心肌桥附近的血管动脉粥样硬化形成。其次，桥血管受到反复压迫、涡流冲击等，会引发冠脉痉挛发作变异型心绞痛。另外，应激性心肌病人多存在心肌桥，两者发病机制相同，应激时交感兴奋、儿茶酚胺刺激，加剧心肌对桥血管挤压，同时心肌桥心肌缺血反应又加重心肌病左室功能紊乱，导致恶性循环。

心肌桥大多位于冠脉前降支，多为单个，也有多个分布在不同的分支或呈串联状。据报道，心肌桥冠造发现率仅0.5%~25%，这主要是由于冠造仅能觉察出纵深型和较长的肌桥，而为数较多的表浅型和较短的肌桥因无症状或症状轻难以获得诊断。对于心肌桥，多层CT4D电影模式（CT冠造）可动态观察肌桥在整个心动周期的变化，因此CT冠造比侵入性冠造心肌桥检出率高。

有症状首选药物治疗

相当部分心肌桥病人无心肌缺血等症状，偶在冠造时发现，于生活工作无大碍，不必处理。但所有心肌桥患者都应注意不能剧烈运动，避免心跳过快，保持良好心态并积极预防各种动脉粥样硬化危险因素。

心肌桥治疗原则是针对壁冠脉的减压和松解。狭窄轻、无症状又无缺血表现者无需治疗；狭窄重、有症状或有缺血表现者应予治疗。治疗通常有两大类药：一是对心脏选择性高的β受体阻滞剂，如奈比洛尔、比索洛尔、美托洛尔；二是主要作用于心脏的钙通道阻滞剂，如地尔硫卓、维拉帕米。若病人心跳慢、血压低不耐受，改善心肌能量代谢的抗心肌缺血药如曲美他嗪可作为替代治疗，可应用阿司匹林等抗血小板药以防血栓形成。心肌桥预后取决于肌桥的长度、深度、厚度以及是否伴随冠心病、心肌病和瓣膜病，根据这些情况可做基本评估。

壁冠脉狭窄严重且药物效果不佳或伴有冠心病，要考虑外科手术，肌桥切除和冠脉搭桥是两种可供选择的手术方式。冠脉支架植入也是重要的治疗手段，但术后再狭窄率高，还有冠脉破裂的危险，所以“桥上搭桥”优于放支架。