第一部分：免体检额

第二部分：投保规范

第三部分：扣款银行

第四部分：健康告知

1.最近两年您及您的配偶是否投保过或正在申请其他人寿保险？

2.您在过去投保人身保险时，或在申请保全复效时，曾否被拒保、延期、加费或对条款做特别约定，或申请过理赔？

3.您曾否参与赛车、潜水、跳伞、或其他有危险性体育运动或有以上运动嗜好？

4.您是否持有摩托车驾照？有无交通事故记录？

5.您是否有私家车辆？

6.您在过去三年内曾否在其他国家居住或是否在未来一年内有此计划？

7.其它声明:_______。

8.您曾否使用任何成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗？

9.您目前是否吸烟？若”是”，已吸烟______年，每天______支？

10.您是否习惯性饮酒？若“是“，已饮酒______年？饮酒量:白酒______两/日，啤酒______瓶/日。

11.您是否曾经吸烟、饮酒？若“是”曾经吸烟、饮酒，何时因何种原因停止吸烟、饮酒？

12.您有无职业病，如尘肺、矽肺、石棉肺、各种慢性中毒等？

13.您或您的配偶是否患有艾滋病或为艾滋病毒携带者？

14.您在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂？

15.您是否接受过手术治疗？五年内是否接受过门诊治疗或住院治疗？医生是否建议服药、检查？

16.您五年内是否做过血常规、肝功能、心电图、超声波、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、X光、CT、活组织检查、血液检验或其他特殊检查？如“是”，则请告知检查原因及检查结果？

17.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：胸部疼痛、心脏杂音、脉搏不正常、高血压（指收缩压≥mmHg,舒张压≥90mmHg,或其中一项超过以上值）、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗塞、心肌肥厚、先天性心脏血管病、主动脉瘤、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、风湿热、肺心病、心肌炎、心内膜炎、心律失常、传导阻滞、心包炎以及其他心血管疾病；

18.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：脑中风（脑出血、脑梗塞）、脑瘤、脑血管瘤、脑动静脉畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎以及其他脑部疾病；

19.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：精神病、抑郁症、神经官能性疾病、多动症、癫痫、肢体麻木、脊髓炎、多发性硬化、肌肉萎缩症、重症肌无力，帕金森氏病、肝豆状核变性以及其他神经精神疾病；

20.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：久咳、咯血、肺炎、支气管炎、肺气肿、支气管扩张、尘矽肺、肺大泡、肺脓疡、肺栓塞、肺结核、哮喘、胸膜炎、气胸以及其他呼吸系统疾病；

21.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：肝炎、肝炎病毒携带、脂肪肝、肝内结石、胆结石、胆囊炎、肝脓疡、黄疸、肝硬化、肝囊肿、肝功异常、胰腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、疝、肠梗阻、痔疮等其它肛肠疾病以及其他消化系统疾病；

22.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：肾炎、肾结石、肾小球疾病、肾病综合症、血尿、蛋白尿、肾积水、肾功能衰竭、尿毒症、肾囊肿、肾结核、泌尿系感染、输尿管结石以及其他泌尿系疾病；

23.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物。

24.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：再生障碍性贫血、淋巴瘤、白血病、血友病、紫癜症、贫血、淋巴腺疾病、脾脏疾病以及其他血液和淋巴系统疾病；

25.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：糖尿病、高血脂症、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、肢端肥大症、脑垂体异常以及其他内分泌、代谢疾病；

26.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：类风湿性关节炎、风湿病、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨关节炎、肌营养不良症、不明原因的肌肉萎缩、干燥综合症、红斑狼疮、结缔组织病、白赛氏病、免疫性疾病、自体免疫性疾病、免疫缺陷病（艾滋病或艾滋病病毒携带）；

27.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：白内障、青光眼、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃体炎以及其他耳鼻喉、口腔科疾病；

28.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：多囊肝、多囊肾以及其他先天性、遗传性疾病、脑外伤后遗症、内脏损伤、中毒；

29.您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病？若是，请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果：皮肤病、性传播疾病；

30.身体残疾情况：您有无智力障碍，是否失明、聋哑、跛行；有无脊柱、胸廓、四肢、头面部、口腔、手指、足趾等畸形、缺损或者功能障碍；有无语言、咀嚼、吞咽、视力、听力、视野、嗅觉、中枢神经系统功能障碍；有无脏器、器官、皮肤结构缺失。

31.您的父母、子女、兄弟姐妹是否曾患有肾病、心脏病、高血压、多发性硬化、肝硬化、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、癌症或曾被发现为任何肝炎，或肝炎病毒携带者？是否有早于60岁以前去世者？

32.女性适用：您现在是否怀孕？若“是”，已怀孕______周？

33.女性适用：您曾否患任何乳房或产科病症或妇科病症？

34.女性适用：您曾否被建议做宫颈涂片、乳房检查、乳房X光检查或乳房活组织检查？如“是”请提供结果：

35.您过去是否曾患或目前患有第11-29项未列举的症候或疾病？

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长按







































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