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目前临床上通过心血管风险评分、冠状动脉钙化评分或冠状动脉狭窄严重程度来评估心肌梗死的风险。Agatston冠脉钙化评分方法是传统心血管风险评分的补充，已被广泛用于评估斑块负荷，然而大钙化斑块通常被认为是一种更稳定的动脉粥样硬化形式，因此不太可能破裂并直接导致心肌梗死。有研究证明识别脂质丰富的坏死核有助于预测未来心肌梗死的风险，而CT技术的发展使对冠状动脉钙化、非钙化和低衰减斑块的负荷进行重复和半自动定量成为可能。近日，Circulation发文评估了冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）中低衰减非钙化斑块负荷是否可能是预测未来心肌梗死风险的更好指标。

一分钟读懂Circulation研究：

研究亮点

1）CCTA动脉粥样硬化斑块的量化评估可以衡量钙化、非钙化、低衰减斑块和总冠脉斑块负荷，从而提供重要的预后信息。

2）在该研究中，低衰减斑块是致死性或非致死性心肌梗死的最强预测因子，超越了其他已知的方法包括心血管风险评分、CT钙化评分和冠脉狭窄程度。

3）低衰减斑块负荷＞4%的患者有5倍发生致死性或非致死性心肌梗死的风险。

临床启示

1）由于在标准CCTA扫描时可半自动测量低衰减斑块负担，在广泛的临床应用上有一定潜力。

2）本研究在心血管风险评分、CT钙化评分或管腔狭窄严重程度等标准评估方法的基础上，提供了新的预测心肌梗死的方法。

3）这种新的方法是否可以用于指导临床决策和改善患者的结局，是未来研究的方向。

研究方法

该研究是一项多中心随机对照试验，纳入疑似心绞痛冠心病的门诊患者，随机分为标准治疗或者标准治疗加CT组。在例试验参与者中，例患者随机接受了CT扫描，最终分析了例CT扫描图像。使用ASSIGN心血管风险评分评估患者的心血管风险，此评分基于弗明翰危险积分并在苏格兰人群中进行了校正。冠状动脉钙化评分采用Agatston评分法，冠状动脉狭窄程度由训练过的观察者在15个节段的基础上进行肉眼评估。管腔区域狭窄在视觉上分为正常、非阻塞性（左主干50%或其他节段70%）和阻塞性（左主干≥50%或其他节段≥70%）。使用标准化半自动软件（Autoplaque2.5）进行动脉粥样硬化斑块亚型的定量评估，计算每个总斑块、非钙化斑块、钙化斑块和低衰减斑块的体积和斑块负荷。

图1显示LAD中段CT图像，蓝色为管腔，红色为非钙化斑块，橙色为低衰减斑块。该研究的主要终点事件是致死性和非致死性心肌梗死。

图1

研究结果

该研究纳入例CCTA图像质量合适的患者进行分析。患者的平均年龄为58±10岁，男性占56%，平均10年心血管风险评分为18±11%。Agatston冠脉钙化评分中位数为21（IQI，0-）。冠状动脉正常例（37%），非阻塞性冠状动脉疾病例（38%），阻塞性冠状动脉疾病例（26%）。所有患者的中位总斑块负荷为39%（IQI，0-49)，非钙化斑块负荷36%（IQI，0-46)，低衰减斑块负荷4.2%（IQI，0-6.9）以及钙化斑块负荷0.4%（IQI，0-2.8）。（表1）

表1.不同心血管风险评分的患者定量斑块负担、冠状动脉钙化和CCTA发现

心血管风险评分和斑块类型

与心血管风险评分≤10组相比，患者心血管风险评分10组所有亚型的斑块负荷增加（P0.）。同样，与评分≤20组相比，患者心血管风险评分20组有更高的低衰减斑块负荷，总斑块负荷和钙化斑块。心血管风险评分与总斑块负荷呈弱相关（r=0.34；P0.），与低衰减斑块等斑块负荷亚型呈弱至中度相关（r=0.34；P0.）。（图2）

图2.斑块负荷亚型、钙化评分、冠状动脉狭窄和心血管风险评分之间的相关性

冠脉钙化评分和斑块类型

Agatston冠脉钙化评分与CCTA量化的钙化斑块负荷具有很强的相关性（r=0.91；P0.）。冠脉钙化评分与其他斑块亚型，包括总斑块负荷（r=0.67；P0.），非钙化斑块负荷（r=0.58；P0.），低衰减斑块负荷（r=0.62；P0.）。低衰减斑块负荷与总斑块负荷（r=0.87；P0.）和非钙化斑块负荷（r=0.88；P0.）呈很强的相关性，与钙化斑块负荷呈中至重度相关（r=0.63；P0.）。冠脉钙化评分大于的患者总斑块负荷和钙化斑块负荷均高于小于的患者（P0.）。低衰减斑块负荷在数值上较高，但在统计学上不显著。

冠脉狭窄程度和斑块类型

与非阻塞性冠脉疾病患者相比，阻塞性冠脉疾病患者有更高的总斑块负荷、钙化斑块负荷、非钙化斑块负荷和低衰减斑块负荷。此外，患者1、2和3支病变表现为递增的总斑块负荷、低衰减斑块负荷和钙化斑块负荷。

临床事件

在4.7年（IQI，4.0-5.7）的中位随访时间中，41名患者（2.3%）发生了主要终点事件（致死性或非致死性心肌梗死）。致死性或非致死性心肌梗死患者的总斑块、非钙化斑块、低衰减斑块、钙化斑块负荷均较高。在单变量分析中，总斑块、非钙化斑块、低衰减斑块和钙化斑块负荷均与致死性或非致死性心肌梗死风险增加相关。在多变量分析中，低衰减斑块负荷是主要终点事件的最强预测因子（HR1.60[95%CI,1.10-2.34]，P=0.），其他包括心血管风险评分的增量值（HR1.00[95%CI,0.98-1.03]，P=0.），冠脉钙化评分（HR1.13[95%CI,1.01-1.27]，P=0.），阻塞性冠脉疾病（HR1.20[95%CI,0.58-2.48]，P=0.）。

操作特性曲线分析发现，低衰减斑块负荷的最佳阈值为4%。斑块负荷高于此阈值的患者发生致死性或非致死性心肌梗死的可能性增加了近5倍（HR4.65[95%CI,2.06-10.5]，P0.）。这一点在非阻塞性冠脉疾病患者中尤为重要，与正常患者相比，非阻塞性冠脉疾病患者如果低衰减斑块负荷4%，发生致死性或非致死性心肌梗死的可能性会超过6倍（HR6.61[95%CI,1.91至22.82]，P=0.），但非阻塞性疾病患者伴低衰减斑块负荷≤4%，风险没有显著增加（HR1.33[95%CI,0.14-12.77]，P=0.）。（图3）

图3.低衰减斑块负担和致死性或非致死性心肌梗死。

讨论

在这项大型多中心研究中表明低衰减斑块负荷是患者预后的最强预测因子，低衰减斑块负荷＞4%的患者发生致命性或非致命性心肌梗死的可能性增加了5倍。这证实了斑块负荷和斑块类型在心肌梗死发病机制中的主导性质。患者斑块越多，病变破裂并导致心肌梗死的可能性越大。同时，斑块类型也很重要，斑块破裂通常与带有薄纤维帽和大坏死核心的炎症斑块有关，后者可以在CT上表现为低衰减斑块，尽管之前量化技术一直是一个挑战，但本研究使用的半自动软件实现了快速有效地测量。在该研究中，作者已经证明低衰减斑块负荷比心血管风险评分、Agatston冠状动脉钙评分或阻塞性冠状动脉疾病的存在和严重程度更能有效预测临床事件。事实上，这些其他标记物与临床事件相关的原因是因为它们与低衰减斑块负荷相关，因此，直接测量低衰减斑块是最佳的患者危险分层的方法。

结论

低衰减斑块负荷的增加是冠状动脉事件增加的主要预测因素，超过其他公认的预测心血管风险的经典指标，包括冠状动脉狭窄的严重程度。

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