当前位置： 心肌囊肿专科治疗医院 >> 心肌囊肿护理 >> 心电学葛晓冬真假悟空之早复极与
来源：心血管网
专家简介葛晓冬，男，39岁，主治医师，中共党员，大学本科学历，现任山东医院心电诊断科主任、远程心电图诊断中心主任，医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员，从事心电检查工作18年，获省级专利二等奖2项，市级一等奖1项，年荣获《山东省心电大比武》一等奖、《疑难心电图阅图比赛》第一名、《中国心电学学术大会心电大比武》团队赛第二名。当地医学专家组成员，参编心电学著作两部：《临床心电图解析》、《临床心电图精解》，心内科专著2部，论文3篇。热衷于心电检查诊断及教研工作，时刻 注：A：早复极心电图；B：急性下壁心肌梗死。早复极是凹面向上型抬高，即“口”朝“上”，而急性下壁心梗则是“口”朝“下”（像一个人弯着腰弓着背趴在地上），红色箭头所示
图4早复极图形与心肌梗死超急期提取对比（注：A：早复极图形；B：下壁心肌梗死图）
通过图4可以看出，早复极图形的“凹面向上”型抬高形似“开口笑”，而心梗图形“凹面向下”型抬高形似“撇嘴哭”。这一特征可理解为：“得了心梗凶多吉少，不是心梗自然可乐。”
以上对经典图例进行了对比，相对容易鉴别。但在现实临床工作中，也经常会遇到一些“非经典”病例，如呈“开口笑”的下壁心梗。这样一来更加难以辨认，此时如何“去伪存真”？
2.贵人相助——辅助鉴别
图5是2例下壁心梗，此图ST段形态呈现“开口笑”，此时如何辨别？这位“贵人”就是avL导联。发生下壁心梗时，Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段抬高，同时会有一个导联出现ST段下移，即avL导联。然而，在早复极心电图中有下壁ST段抬高时，一般不出现avL导联的ST段下移，图6箭头所指为avL下移的ST段。
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图5下壁心肌梗死心电图
（注：A：患者男性，心肌梗死1月余；B：患者男性，2年前曾患下壁及前壁心肌梗死）
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图6下壁心肌梗死心电图
（注：A：患者男性，心肌梗死1月余；B：患者男性，2年前曾患下壁及前壁心肌梗死，箭头所指为avL下移的ST段）
原因即下壁心梗时avL导联出现ST段下移，本质为“镜中映像”，为何avL在心梗时会出现“镜中映像”式的ST段下移？请看图7、图8答案公布。
为了便于理解，图8镜中映像示意图中红色横线代表镜面，“地上的高楼”与“水中的高楼”不但方向相反，而且以镜面为界，上下的距离也相等。心电图的Ⅲ与avL导联也是同样的道理。
图7Ⅲ与avL导联夹角精确示意图
（注：avL导联轴的正方向与Ⅲ导联的正方向基本相反，两者夹角为°，此度数刚好接近°的水平面角度）
图8镜中映像示意图
3.烈火炼真金——运动试验
众多临床证据显示，早复极抬高的ST段多在运动后降低。心梗和/或心绞痛抬高的ST段对运动负荷的反应与之相反，缺血性心脏病的病因是心脏冠状动脉病变，在心梗和/或心绞痛发作时增加运动负荷，会使原本已经缺血的心肌“雪上加霜”，这会加剧心绞痛和心梗的心电图改变。而单纯性早复极是心肌细胞离子通道相关疾病，其ST段抬高原因不是冠状动脉病变缺血缺氧，所以增加运动负荷不会引发ST段的抬高加剧，反而会出现ST段的下降。
此时动态心电图结果在其他时间段发现一种与“运动试验”相似的现象，图9可见ST段回落在等电线，此图与ST段抬高的心电图相比较有所区别，即心率增快。询问患者得知该时间正在上楼，而且没有不适症状，由此得出结论：此为一例有运动负荷的动态心电图。
图9动态心电图
现在将两张图放在一起对比（图10），心率75次/min时ST段有抬高，心率次/min时ST段回到了等电线，这种改变符合早复极在运动后ST段下降这一特点，并且患者在当时没有不适症状，可排除“心肌缺血伪改善”。接着又找到患者的常规心电图，发现是一例早复极心电图。可见，“结合临床”与对比观察尤为重要！
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图10对比心电图（注：A：ST段抬高心电图；B：ST段回落动态心电图）
4.他山之石——临床鉴别
除心电图鉴别外，还有一件“终极武器”，即“结合临床”。上述病例患者通过问诊了解到，患者胸痛特点为刺痛、呈游走性、与胸廓运动有关，体检发现沿肋间有明确压痛，临床医师怀疑为肋间神经痛，故做动态心电图排除。至此，真像大白于天下，早复极与心梗这一对“真假悟空”得以区分。
5.持久之战——动态观察
早复极的ST段抬高通常表现为固定型，心绞痛和/或心梗的ST段形态如同大海一般“潮起潮落”，在短时间之内有动态变化，在动态心电图中表现异常突出。
总结
为体现早复极与心梗的区别，特整理表1与同道共享，以史为鉴可知兴亡，以图为鉴可辨真假，只要在日常工作中多学习、多积累、多提炼，就能用好心电图这面“照妖宝镜”，“假悟空”——心梗自然难逃法眼！
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