中年女性，腹痛，大汗，心电图胸前导联ST段抬高，T波双向、倒置，肌钙蛋白增高，诊断急性前壁心肌梗死，急诊冠脉造影示右冠状动脉（RCA）中段斑块，狭窄50%，前降支、回旋支正常，什么原因导致患者心肌梗死样心电图改变？我们一起追根溯源，探索真正的病因。

作者：冯惠平

单位：医院

病例资料患者，女性，49岁，主诉“恶心、呕吐1天”入我院内分泌科。现病史患者4年前诊断为“糖尿病”，1天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无手足麻木，无视物模糊，无头晕、头痛，医院，查空腹血糖19.93mmol/L。肾功能：肌酐μmol/L，电解质正常；尿常规：尿糖4+，隐血2+，尿蛋白2+，酮体-；头颅CT未见明显异常，血压/mmHg。为进一步诊治来我院，门诊以“糖尿病、高血压”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠可，饮食欠佳，无明显多尿，大小便正常，体重近两年下降约10kg。

既往史

高血压病史10余年，血压最高/mmHg，目前口服硝苯地平、厄贝沙坦，自诉血压维持在~/90~95mmHg。否认冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病病史，有剖宫产手术史，否认重大外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史

生于原籍、久居本地，未到过疫区及牧区，无禽流感及家禽接触史。无吸烟、饮酒嗜好。26岁结婚，爱人体健，育有两子。末次月经-09-26，月经规律，量中等，无痛经。

家族史

家族中无肿瘤及遗传性疾病史。

体格检查

体温36℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg，身高cm，体重65kg，体重指数（BMI）25.39kg/m2。发育正常，营养中等，神志清醒，自动体位，查体合作。眼睑无浮肿，口唇无紫绀。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称、无畸形，双侧呼吸动度均等；语颤正常，无胸膜摩擦感；双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心界不大；心率次/分，律齐，心音可，瓣膜听诊区均未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。

辅助检查

血常规：白细胞20.46×/L，红细胞5.28×2/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞17.83×/L；N%：87.2%。

血气分析：pH：7.36，PCO2：46mmHg，PO2：75mmHg，TCO2：27mmol/L，SAT：94%。凝血四项：纤维蛋白原4.06g/L，其余正常。D-二聚体正常，血淀粉酶正常。

肾功能：尿素9.5mol/l，肌酐μmol/L。

电解质：钾5.6mmol/l，氯94mmol/L。

复查血常规：白细胞21.38×/L，红细胞5.32×2/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。

尿常规：尿隐血3+，尿微量白蛋白＞0.15g/L，尿糖3+，尿酮体+/-。

肝功能：乳酸脱氢酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶37U/L，总胆红素22.4μmol/L。

间接胆红素：18.9μmol/L。

葡萄糖：13.46mmol/l。

糖化血红蛋白：7.8%。

胰岛素抗体：IAA60.85IU/ml，其余正常。

肿瘤标记物：神经元特异性烯醇化酶.5ng/ml，其余均正常。

BNP：pg/ml。

头颅CT未见明显异常。

初步诊断

1.2型糖尿病—糖尿病酮症

2.甲亢？3.高血压3级4.电解质代谢紊乱：高钾血症、高钙血症5.泌尿系统感染

6.剖宫产术后

治疗经过

给予药物降压、头孢孟多及左氧氟沙星抗感染、降糖、丹红活血、硫辛酸抗氧化等综合治疗。患者入院第二天诉上腹不适，腹痛，出汗，烦躁，急查床旁心电图，窦速，电轴正常，V1~V3导联QS型，V1~V4导联ST段抬高0.05~0.2mV，V3~V6导联T波双向倒置。

心肌三项：CKMB：7.67ng/mI，Myo：.8ng/mI，CTnI：0.ng/mI。

心肌酶谱：CK-MB：34U/L，CK：U/L，α-羟基丁酸脱氢酶U/L，乳酸脱氢酶U/L。

急请心内科会诊，考虑冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，Killip1级，转入心内科进一步诊治。心电图如下。血压/88mmHg，10分钟后自行降到/64mmHg，在~/75~93mmHg之间波动。超声心动图：LVEF：60%，各室壁运动无减低，心率波动在61~92次/分。

冠脉造影

前降支（LAD）、回旋支（LCX）共开口，LAD未见明显斑块及狭窄，LCX可见斑块，RCA中段斑块，狭窄50%。冠脉造影结果排除急性心肌梗死，患者腹痛，大汗，血压波动大，怀疑嗜铬细胞瘤，行腹部超声、胸腹部CT检查。

胸腹部CT

①右肺下叶磨玻璃结节，建议随访。②右肺下叶炎性病变。③两侧胸膜增厚。④心包少量积液。⑤左侧肾上腺混杂密度灶，嗜铬细胞瘤可能性大，建议强化。⑥子宫体积增大，左侧附件区低密度。肾上腺增强、腹部CT平扫、胸部CT平扫示左侧肾上腺占位，嗜铬细胞瘤可能性大；右肺下叶磨玻璃结节，建议随诊；双肺下叶少许纤维条索；心包少量积液；双侧胸膜增厚。

超声检查

床旁双侧甲状腺超声示甲状腺未见明显异常。床旁双侧下肢动脉、双肾肾动脉、肾上腺、输尿管膀胱超声显示双下肢动脉细小斑块形成，左肾门前方实性低回声团。

修正诊断

1.嗜铬细胞瘤

2.冠状动脉性心脏病

3.2型糖尿病

4.电解质代谢紊乱：高钾血症、高钙血症

5.肺炎

6.高血压3级，极高危

7.泌尿系感染

8.剖宫产术后

患者血压最高/93mmHg，进行特拉唑嗪降压治疗。继续目前补液、抗感染、抗氧化、改善微循环等治疗。内分泌九项：促甲状腺素（TSH）2.8μIu/mL，促卵泡刺激素（FSH）16.49mIU/mL，促黄体生成素（LH）10.36mIU/mL，泌乳素（PRL）11.58ng/ml，雌二醇（E2）59.24pg/mL，睾酮（T）0.17ng/dL，孕酮（P）0.05ng/mL，生长激素（GH）0.36ng/mL，促肾上腺皮质激素（ACTH）0.5pg/mL。血糖2.1mmol/l，考虑与嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺有关。需进一步行碘-间碘苄胍闪烁扫描，以明确定位。家属拒绝，转北京治疗。出院时心电图示I、II、aVF、V3~V6导联T波倒置。

讨论分析

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤（PCC）是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，如去甲肾上腺素、肾上腺素，引起患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并发症。PCC特指肾上腺PCC，多为单侧，而将肾上腺外或异位的统称为副神经节瘤（PGL）。大量儿茶酚胺类引起冠脉痉挛，心肌耗氧量增加，故表现为高血压和代谢紊乱症。PCC患者儿茶酚胺类物质分泌大量增加，其可通过与心肌细胞膜上肾上腺能受体结合，使心脏相关活动发生异常，导致心肌酶升高、心力衰竭以及心脏扩大现象。当PCC引起胸闷、胸痛症状，同时心电图呈心肌缺血表现时，可能误诊为急性冠脉综合征，但患者症状发作时有特殊表现，如血压骤升、心率加快、面色苍白、大汗等。血压呈波动性升高是最常见和最重要的表现，该患者以10～15分钟间隔出现血压和心率的周期性变化。

临床表现

临床表现多种多样，均是由于病变产生的胺类引起的生理效应所致。主要临床表现为高儿茶酚胺分泌所致的高血压及其并发症，由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的去甲肾上腺素和肾上腺素，故患者临床表现不同。①典型症状：包括头痛、心悸、多汗“三联征”，发生率为50%以上。②高血压：最常见的临床症状，发生率约为80%~90%。50%~60%为持续性，40%~50%为阵发性。③其他：多种多样，但均无特异性，如10%~50%患者可出现体位性低血压，由血容量减少所致；约12%患者首次以心血管并发症就诊，特别是肿瘤较大患者。嗜铬细胞瘤被称为“伟大的演员”，可以扮演心内科各种疾病：高血压、ST段/非ST段抬高型心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、心律失常、获得性长QT综合征、心肌病等。

诊断

主要根据临床表现对可疑患者进行筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对有遗传倾向者尚需基因筛查诊断。

1.可疑病例的筛查指征

伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；顽固性高血压；血压易变不稳定者；麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血压；嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）家族遗传背景者；肾上腺偶发瘤；特发性扩张性心肌病。

2.定性诊断

（1）推荐指标

①24小时尿儿茶酚胺：目前定性诊断的主要生化检查手段；②血浆游离MNs：包括甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。

（2）可选指标

24小时尿总MNs（MN+NMN）、24小时尿VMA、血浆儿茶酚胺。

3.定位诊断

（1）CT平扫+增强

首选推荐，优点是价格适中，敏感性高，扫描时间短，可发现肾上腺0.5cm和肾上腺外1.0cm以上的PHEO/PGL，肿瘤内密度不均和显著强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系。CT表现：大多数PHEO在CT上表现为圆形、椭圆形或梨形，边界清晰的实性肿块，一般均较大，多数为3~5cm，个别可达20cm，肿块多数密度不均匀，以低等混杂密度为主，少数伴有出血或钙化者密度可增高。增强扫描由于嗜络细胞瘤血供丰富，多呈明显增强，边缘增强更明显，而实质除坏死囊变部分外亦增强，增强后可类似厚璧内腔不规则囊肿样改变。

（2）MRI

优点是敏感性与CT相仿，无电离辐射、无造影剂过敏的担心；PHEO/PGL血供丰富，T1WI低信号、T2WI高信号，反向序列信号无衰减为其特点。

4.遗传性综合征的基因筛查

约1/3的PHEO/PGL有遗传因素参与，当出现以下情况应考虑遗传疾病。①PHEO/PGL家族史者；②双侧、多发或肾上腺外PHEO；③年轻患者（20岁），特别是儿童患者；④患者及其亲属具有其他系统病变：脑、眼、甲状腺、甲状旁腺、肾、颈部、胰腺、附睾、皮肤等。筛查内容包括：①家族史的问询；②系统临床体征和辅助检查；③基因筛查。

治疗

确诊嗜铬细胞瘤后应尽早手术切除肿瘤，但术前必须进行充分的药物准备，避免麻醉和手术中、术后血压出现大幅波动危及生命。1.术前准备药物：控制高血压推荐α受体阻滞剂。术前药物准备的目的在于：①阻断过量儿茶酚胺的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能；②纠正有效血容量不足；③防止手术、麻醉诱发血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。建议除头颈部PGL和分泌DA的PPGL外，其余患者均应服用α受体阻滞剂做术前准备。可先用选择性α1受体阻滞剂或非选择性α受体阻滞剂，如血压仍未能满意控制，则加用钙通道阻滞剂。用α受体阻滞剂治疗后，如患者出现心动过速，则再加用β受体阻滞剂，但绝对不能在未服用α受体阻滞剂之前使用β受体阻滞剂，否则会导致急性肺水肿和左心衰。此外，患者应摄入高钠饮食和增加液体入量，以增加血容量，防止肿瘤切除后发生严重低血压。术前药物准备充分的标准：①患者血压控制正常或基本正常，无明显体位性低血压；②血容量恢复：红细胞压积降低，体重增加，肢端皮肤温暖，微循环改善；③高代谢症群及糖代谢异常得到改善；④术前药物准备时间存在个体差异，一般至少为2~4周，对较难控制的高血压并伴有严重并发症的患者，应根据病情相应延长术前准备时间。2.手术治疗据病情、肿瘤大小和部位、与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术，推荐首选腹腔镜手术，其具有术中儿茶酚胺释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。本例患者因血糖高就诊于内分泌科，出现急腹痛，心电图呈急性心肌梗死样图形改变，心肌三项高，冠脉造影结果排除急性心梗。结合患者持续不稳定血压波动、心率波动、大汗、心悸现象，进一步怀疑患有嗜铬细胞瘤，CT及化验检查确诊嗜铬细胞瘤。此病例提示我们仔细观察体征，详细询问病史，熟悉疑难不常见疾病的诊断要点，揭开“伟大演员”的神秘面纱，追根溯源，寻找真凶。嗜铬细胞瘤手术后，高血糖、高血压、心悸等可恢复正常。参考文献1.中华内分泌代谢杂志.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.6.2.那彦群,叶章群,孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社(4版).

专家简介

冯惠平，医学博士，现任医院心内科主任医师，从事冠心病、心室重构、心力衰竭等基础和临床研究，在中文核心期刊发表文章20余篇。心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编高红果┆制版张小珍







































北京治疗白癜风那个医院比较好
白癜风有什么好偏方


转载请注明:http://www.qolku.com//mjccwh/11163.html