G6病例解析

年，我们将继续邀请全国6家权威心血管病中心——医院、医院、医院、医院、医院、医院——拿出他们最经典的疑难病例，名医引路，“探案”有“礼”，连续参与更有精彩大奖！

本期，为您带来医院疑难病例一枚。想锻炼临床思维的小伙伴走起！

作者：医院陈学颖

病例简介

病史

患者男性，68岁，因“活动后头晕、心慌5月余，加重1月余”入院。

5个月前患者出现活动后心慌，伴头晕乏力，有双下肢浮肿。

4医院就诊，行超声检查示胸水、腹水、心包积液，考虑多浆膜腔积液，予以诊断性抗结核治疗2周后症状不缓解。

2个月前心电图发现间歇性Ⅲ度房室传导阻滞，行双腔起搏器（DDD）置入术。

近1个月患者感活动后心慌、头晕等症状加重。

为进一步治疗来我院。

既往史

患者7年前发现高血压，最高达~mmHg（收缩压），服药后正常，近1年发现低血压后停药。

有慢性腹泻史，大便2~3次/天，较稀，无脓血便，外院查胃肠镜无特殊。

抽烟1~2包/天10余年，已戒15年余。

饮酒少量，余无特殊。

体格检查

体重56kg，体型消瘦，血压85/58mmHg，颈静脉充盈，听诊两下肺可及湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率65次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。

辅助检查

心电图示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，肢体导联低电压，T波改变（以R波为主导联T波均低平、双相）（图1）。

图1心电图示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，肢体导联低电压，T波改变。

心脏彩超示双房轻度增大，左右室壁肥厚伴左室壁纵向收缩活动减弱；轻中度二尖瓣反流；少量心包积液；起搏器置入术后（图2）。

图2心脏彩超示左房内径增大（43mm），左室内径正常，左室壁增厚12~15mm，左室各节段纵向收缩活动减弱，左室射血分数（LVEF）59%。右房内径增大（上下径为56mm），右室内径正常，右室壁肥厚约7mm，右室壁收缩活动尚可，右心腔内见起搏导管回声。心包腔内少量积液，舒张期分布于左室后方10mm，左室侧方4mm，右房侧方5mm。

胸片示心影增大，少量胸腔积液（图3）。

图3胸片示起搏器置入术后，心影增大，少量胸腔积液。

肌钙蛋白T（cTnT）0.ng/ml（0~0.03ng/ml）；NT-proBNPpg/ml（0~pg/ml）。

问题来了根据现有线索，您认为：Ⅰ——患者初步诊断有那些可能？依据是？Ⅱ——如何进一步检查？

点击文末“?写评论”参与病例讨论。近日我们将公布谜底，并选出优秀参与者给予奖励，不要错过。

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