作者:卢长林(首都医科医院心脏中心-燕达院区)

急性心肌梗死是引起冠心病死亡的主要原因[1,2]。再灌注治疗（包括溶栓、经皮冠状动脉介入和冠状动脉搭桥术）能使闭塞的血管再通，可挽救缺血心肌、减少坏死面积，已成为急性心肌梗死最重要的治疗策略。但是，急性心肌梗死患者在接受了最佳再灌注治疗后仍有很高的死亡率和心力衰竭发生率[3]。其中，一个重要原因是再灌注治疗在恢复了缺血心肌的血流后，也可以引起心肌的损伤，也就是所谓的缺血再灌注损伤[4]。

从最初的动物研究到当前的人体研究，人们一直在不断探索如何来减少心肌缺血再灌注损伤。迄今为止，已经发现了许多具有减轻心肌缺血再灌注损伤的心肌保护措施。总体上，心肌保护措施可以分为：1．药物措施：如b受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗炎和抗氧化药物、他汀类药物、极化液、促红细胞生成素等；2．非药物措施：主要包括心脏缺血预处理、远距缺血预处理、心脏缺血后处理和远距缺血后处理。

尽管各种药物和非药物心肌保护措施实施的方法存在差异，但是，随着研究的逐渐深入，人们认为它们在发挥心肌保护作用时具有相似的作用机制。理解这些心肌保护措施的机制有助于我们更好地防治心肌缺血再灌注损伤，本文就心肌保护措施的机制及其最新进展进行综述。

一、目前公认的机制

关于心肌保护措施的发生机制，目前比较公认的为“触发物质-调节介质-终末效应器”理论体系。在心肌缺血再灌注时，心肌保护措施可以触发一些物质释放增加，这些触发物质到达心肌细胞后，通过作用于细胞表面的相应受体或其他靶点，激活细胞内的信号通路级联反应，然后作用于终末效应器（主要是线粒体上的一些关键通道或者蛋白），从而抑制细胞死亡，最终发挥心肌保护作用。

1.触发物质：迄今为止，研究发现许多种物质参与了心肌保护措施的触发机制，这些物质可以被分为两大类[5,6]，（1）内分泌激素：主要是腺苷、阿片类物质和缓激肽，通过自分泌和或旁分泌的方式发挥作用；（2）离子：一些离子聚集（生成增多或者清除减少），并在随后几分钟内引起细胞内和细胞间隙的pH值进展性下降。

2.调节介质：心肌保护措施发挥作用时的调节介质主要是指细胞内一些蛋白激酶组成的信号通路，它们是联系触发物质的作用受体和终末效应器之间的桥梁[4-6]。目前已经有许多信号通路被发现参与了心肌保护措施的心肌保护作用，其中认为比较关键的信号通路包括：（1）磷酸肌醇3激酶（Phosphatidylinositol3-kinase,PI3K）/蛋白激酶B（ProteinkinaseB,PKB/AKT）通路和细胞外信号调节激酶（Extracellularsignal-regulatedkinase1/2,ERK1/2）通路共同组成的再灌注损伤补救激酶（Reperfusioninjurysalvagekinase,RISK）途径，（2）Janus激酶（JanusKinase,JAK）/信号转导和转录激活因子（Signaltransducerandactivatoroftranscription-3,STAT3）组成的生存活化因子增强（Survivoractivatingfactorenhancement,SAFE）通路，（3）鞘氨醇激酶（Sphingosinekinase,SPhK）、蛋白激酶C（ProteinkinaseC,PKC）和蛋白激酶G（ProteinkinaseG,PKG）。

3.终末效应器：目前的研究认为心肌保护措施发挥作用的终末效应器主要是指线粒体上的一些关键通道或者蛋白，其中研究的最为深入、并且公认的两个终末效应器为线粒体通透性转换孔（Mitochondrialpermeabilitytransitionpore,mPTP）和线粒体ATP敏感的钾通道（MitochondrialATP-sensitiveK+,mitoKATP）[7,8]。

二、最新的机制研究进展

随着生命科学研究的高速发展，人们对心肌保护措施的研究也与时俱进。目前，心肌保护措施在基础研究中的主要进展包括microRNA、线粒体、内质网应激和其他等。

1.microRNA

microRNA是一类内源性19-25个核苷酸大小的非编码RNA分子，能够与靶基因的3’非翻译区结合，从而引起靶基因的翻译抑制和或直接降解靶基因。迄今为止，越来越多的microRNA先后在生物体内被鉴定出来，其数量约占整个基因组总数的2％，调节着大部分（估计60％）蛋白质编码基因及非蛋白质编码基因的表达。

最新的研究显示microRNA在心肌缺血再灌注损伤的发生和发展中发挥了重要的作用。有研究发现心肌缺血再灌注时可以引起心肌一些microRNA表达的明显改变，而这些microRNA通过作用于其靶蛋白发挥减少心肌细胞死亡和改善心功能的作用[9,10]。此外，有研究报道心肌缺血再灌注时心脏缺血预处理和缺血后处理能够引起心脏microRNA表达的改变，并且这些microRNA通过作用于其靶蛋白介导了心脏缺血预处理和缺血后处理在心肌缺血再灌注时候的保护作用[11-13]；此外，远距缺血预处理也可以引起血液中的microRNA含量增加，并通过循环作用于心脏而发挥心肌保护作用[14]。

2.线粒体

线粒体作为机体细胞能量产生的中心和控制细胞生死的“开关”，其上的mKATP和mPTP作为各种心肌保护措施的终末效应器发挥了重要的作用。最新的一系列研究也开始







































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