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一、病例回顾

老年患者,高血压病史10年,血压最高达/mmHg,长期口服硝苯地平片10mg/次,一日2次,但未规律口服降压药物及监测血压,无烟酒不良嗜好,因“左上腹疼痛6小时”入院。

6小时前左上腹部出现难以忍受的疼痛,无恶心、呕吐,无胸部压榨感,无大汗淋漓,医院考虑慢性胃炎急性发作予以止酸及解痉止痛(具体用药不详),未作特殊检查,因症状无好转遂来我院就诊。

腹部B超提示肝脏、脾脏、胆囊、胰腺无明显异常,血清淀粉酶未见异常,门诊以“腹痛原因待查、慢性胃炎”收入我科。

入院体格检查:

心率66次/分,血压/mmHg(左)、/90mmHg(右),神清,半卧位,急性痛苦病容,双肺未闻及干/湿性啰音,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。

辅助检查:

床旁心电图示窦性心律,V1-V4ST段弓背向上抬高。30分钟复查心电图示窦性心律,V1-V4ST段弓背向上抬高。心肌酶谱提示CK-MB29.6U/L,CKU/L。电解质及血常规未见异常。

诊断:

考虑急性冠脉综合征,前壁ST段抬高型心肌梗死,心功能1级(Killip分级);高血压3级,极高危组;慢性胃炎。

治疗措施:

卧床休息,心电监护,吸氧,向患者家属交代病情,双重抗血小板聚集治疗(阿司匹林肠溶片mg,氯比格雷胶囊mg),行硝酸甘油静脉滴入扩冠、血塞通注射液改善循环、止酸等对症支持治疗。并请示内科二值班会诊,转入重症医学科。

入院第二日:

复查心肌酶谱:CKIU/L,CK-MB.8U/L,HBDLU/L,LDHU/L。

凝血四项:PT14.2S,APTT43.6S,TT21.3S,血常规:N0.,余未见明显异常。

电解质:未见明显异常。

复查床旁心电图:V2~V5ST段弓背向上抬高,V1~V4呈QS型,RV3~V6呈QS型,结合心电图及心肌酶谱动态改变明确上述诊断。

予以冠心病二级预防;双重抗血小板聚集治疗:阿斯匹林肠溶胶囊mgQN前3天,氯比格雷片mgQN前3天;降脂:稳定斑块,辛伐他汀片20mgQN;依那普利片5mg抑制心室重构;抗凝等对症支持治疗后症状缓解。

患者于入院第5天发生心源性休克,经抢救无效死亡。

二、深入解读

心肌梗死有很多容易混淆的临床表现,以腹痛为表现的心肌梗死被误诊为消化系统疾病者非常常见,本例就被医院当作“慢性胃炎急性发作”进行处理。接诊时需注意以下要点:

1.详细询问腹痛情况:

是阵发性还是持续性?有没有伴发症状,如烧心、反酸等?注意询问以往有没有类似的症状发作。

2.注意心肌梗死的不典型症状:

心肌梗死的典型表现是胸骨下段压榨性疼痛,向后背、左上肢或者右上肢放射,持续时间较长,一般超过30分钟,经休息、含服硝酸甘油或者速效救心丸往往不能缓解,有时伴有大汗、低血压、休克、心衰等症状。

但典型症状只占一部分,还应注意其不典型的症状:上至头颈部,下至上腹部出现发作性的疼痛、不适等,都有可能是心绞痛或者心肌梗死的发作,尤其是发作性的上腹部疼痛,在基医院往往被误诊为胃炎而延误病情。

此时心电图可以帮助鉴别,如条件允许可同时检查心肌酶,但心肌酶往往需要4~6小时以后才表现为阳性。因此,若此时心电图已有心肌梗死的表现,有急诊医院可急诊行冠脉造影,必要时行冠脉支架植入术;若无此条件,在发病3小时内,可进行溶栓治疗,这样再通率较高,临床效果与支架植入术相似。在溶栓的同时,医院转院,以防溶栓未通后需要紧急的冠脉造影检查及支架植入术。

本例患者以腹痛为主要表现,通常以腹痛为主要表现的心肌梗死多以下壁心肌梗死为主,前壁心肌梗死表现为此症状者较为少见。但本例患者心电图无Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段改变,主要以V1~V4导联为主,根据心电图大致定位考虑前壁(前间壁及前壁心肌梗死)。

3.高血压伴腹痛、心电图有ST-T改变者,需注意与以下情况鉴别:

①变异型心绞痛:通过复查心电图鉴别。变异型心绞痛患者的心电图可在半小时内恢复正常,一方面为心肌梗死是否需要溶栓提供一定依据,另一方面判断是否选用钙离子拮抗剂(钙离子拮抗剂治疗变异型心绞痛效果显著)。

②主动脉夹层:基层医生可用设备较少,但测血压简单易行,所以一定要注意测双上肢血压,必要时测四肢血压,有条件可进一步作高分辨主动脉CTA检查以明确诊断。

4.动态心电图监测和心肌酶谱检查:

对于高度怀疑心肌梗死患者,动态心电图监测和心肌酶谱检查对确诊非常重要,医院应该重视加强该方面的应用。

5.评估出血风险:

对于心肌梗死合并慢性胃炎的患者,在抢救和治疗过程中,由于双重抗血小板聚集,尤其是阿斯匹林发生出血风险较高,所以必须注意评估与干预。

还要注意有无严重胃溃疡急性出血导致冠脉一过性的缺血引发心肌梗死,此时应严密监测患者有无呕吐、呕吐物是否为血性、血压是否降低。

三、总结分享

心肌梗死的治疗原则就是早期冠脉再通,目前胸痛中心的建设得到相关部门的高度重视与支持,医院纷纷建立胸痛中心,在很大程度上减少漏诊及误诊的情况。

但是光建立机构还远远不够,人的因素永远是第一位,因此需要大家加强学习,摒弃“看到腹痛就想到是消化系统疾病或外科情况”的定势思维。不管是胸痛还是腹痛为表现的心肌梗死,希望大家都能重视早期发现早期处理,同时重视心脑血管疾病危险因素的干预。

作者:周义

苗族,毕业于遵义医学院临床医学系。

7~年,就职于医院,期间医院进修心内科、呼吸科。~年,于贵医院从事内科工作。年至今,医院从事慢病管理工作,并于年通过心血管内科中级职称考试。

现任《全科学苑》编辑委员会编委、第一届心血管青促会委员、胸科之窗影像群秘书。

编辑:兰叶

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长按







































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