来源：超声联盟作者：曹雁正常的心包腔内有30-50ml的淡黄色液体，起润滑作用。

如果液体集聚缓慢，心包伸展，心包腔内可适应多达2L的液体，而不出现心包腔内压力升高，如果液体迅速增加超过-ml，则心包腔内压力会显著增加。

为临床常见表现，一般通过心脏超声诊断。临床轻者可无任何症状，重者以心包填塞为表现可危及生命。临床症状取决于积液量、积液产生速度、积液性质。但可能会出现积液量和临床症状无明显相关的情况，临床意外发现大量心包积液而无症状，同时亦可能有少量积液在短期内迅速增长导致心包填塞的情况。

一、病史采集要点

1现病史

（1）详述起病过程：起病缓急，首发症状时间，如胸闷、胸痛、吞咽困难、呼吸困难等，现有的临床检查结果如心电图、胸片、超声心动等。

（2）临床症状：少量心包积液患者常无临床症状。心包积液对胸部其他器官空间占据效应可产生许多症状，包括食管受压引起的吞咽困难，肺受压和肺不张引起的呼吸困难，膈神经受压导致呃逆和邻近腹腔脏器受压产生的恶心和腹胀感。

2继往史：有无急性和慢性心肌炎病史，有无高血压、冠心病、肺心病病史。

3病因：

（1）特发性

（2）感染性：病毒、细菌、霉菌、立克次体、寄生虫等

（3）结缔组织病的心包疾病：风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多发动脉炎

（4）代谢性疾病的心包疾病：尿毒症、粘液性水肿、痛风、糖尿病酮症酸中毒。

（5）自身免疫性心包疾病：心肌梗塞后综合征、心脏术后综合征、药物过敏反应性——普鲁卡因胺、异烟胫、奎尼丁、保泰松、青霉素等。

（6）肿瘤：原发性肿瘤、转移癌

（7）放射性。

二、体格检查要点

1少量心包积液，临床体检可以无阳性发现。

2大量心包积液，心脏浊音界向两侧扩大，不能叩出相对浊音界，早期可表现为二三肋间处的心浊音界向外侧增宽，卧位可见，坐位时浊音界变小。心尖搏动微弱难扪及，常于心界左缘内侧。可产生心音模糊，左肩胛骨下可出现浊音和支气管呼吸音，即心包积液征——Ewart征。肺受压引起的肺野内可闻及啰音。

三、诊断要点

1诊断要点：

1）典型的上述临床症状和体征

2）典型的心电图表现为QRS低电压，T波变化持续存在。电交替是大量心包积液的标志。

3）X胸片：正常心包壁层在心外膜脂肪的1-2mm内。心包线距心脏大于2mm可诊断有心包积液，此征相在侧位投照最清晰。当心包积液超过毫升时可出现心影增大。有心脏增大伴明显增粗的腔静脉和奇静脉，肺血管分布减少，应联想到心包积液的诊断。在透视时一般认为心外膜脂肪线离开心界向内移位超过1cm以上，可肯定有渗掖的存在。

4）超声心动图：超声心动图是诊断心包积液最常见手段。可用于心包积液的定量评价并指导心包穿刺以引流积液。超声心动不能区分不同的病因。

A．二维超声心动图表现如下

脏层和壁层胸膜间无回声区

壁层心包运动减弱

当渗液量很大，整个心脏在心包内摆动。这种摆动或摇动可回绕心脏的前后位轴或中侧轴，认为其是ECG上产生电交替的机制。

B.心包表面的分离程度及积液的分布情况可以确定心包积液的量。

少量积液（小于ml）。倾向位于后壁远端至房室环，积液宽度倾向小于1cm。

中等积液（-ml）。中等积液回绕着心脏，最大宽度小于1cm.

大量积液（大于ml）。虽然心包积液向后继续积聚，但更多的向心包腔的侧面心尖部和前面扩展，其最大宽度大于1cm。

5）诊断性心包穿刺和心包积液检查。当病人由大量心包积液并原因未明时应考虑采用诊断性心包穿刺。吸出的心包积液应进行仔细的肉眼检查并立即置于无菌试管中进行生化、微生物和细胞学检查。

A肉眼检查。初步肉眼检查可提供积液的病因线索。

a血性心包积液提示近期心包腔内有血液流入。血性或浆液性积液见于感染、炎症和肿瘤。如果液体肉眼检查血性，取少量标本放置在一块纱布上，如果它变稠并且易凝集，液体很可能来源于血管腔隙，可以通过心包液体标本与血液进行全血细胞计数比较来确定。

b脓性液体提示病因为感染，最可能为细菌感染。

c乳糜液提示胸导管明显的创伤或阻塞。

B培养。所有可能是感染病因的心包积液都应行培养，确定致病菌对抗生素的敏感性。

2鉴别诊断：

1）肝硬变：腹水、浮肿，但无颈静脉怒张，静脉压正常，而严重的肝硬变也可引起心包积液。

2）充血性心力衰竭：心脏压塞利尿后颈静脉怒张不会减轻，根据奇脉，心脏扩大特点及超声心动图可资鉴别。

3）扩张型心肌病：心影扩大，心包积液影可随体位改变，且心尖搏动在心浊音界内，超声心动图可助鉴别。

心包腔内液体量增多，超过50ml时即为心包积液。按性质分为：

√血性的：急性心梗、肿瘤

√脓性的：化脓性感染

√蛋白性的：感染性、结核性心外膜炎等

心包积液是临床上比较常见的腔膜腔积液,心包穿剌置管引流是明确诊断,减轻心包填塞,心包内药物治疗的主要手段,穿剌过程中可能出现致命性的并发症,导致冠状动脉,心肌的损伤,出现致命脉性的心律失常可死亡.

使用国产或进口单腔中心静脉导管,采用B超定位,一般选心尖部为穿刺点,为避免穿刺损伤心肌及心脏表面血管,我们采用负压心包穿刺的方法,局部消毒,铺无菌孔巾,麻醉,按术前超声检查所提示的进针点,方向,深度,用破皮针先桨皮肤打一个皮肤打一个皮洞至皮下,穿刺针连接注射注器抽成负压,并保持注射器内负压状态,然后按超声提示方向缓慢进针,“见液即停”,确认抽出心包积液后,沿钢丝导引孔置入导引钢丝,退出穿刺针,顺导引钢丝用血管扩张鞘扩张穿刺通路,沿导引钢丝置入中心静脉导管,拔退导引钢丝,体外中心静脉导管用缝线固定,加盖无菌敷料,接一次性封闭式负压引流袋,引流量与引流速度及引流的次数,应根据病情,患者体质,心包积液量多少,填塞症状及对引流的反应综合决定。

心包穿刺是急性心包填塞的急救措施,又是心包积液病因诊断和心包内注射药物治疗的重要方法。但国内外公认心包穿刺的危险性大于冠状动脉造影,威胁生命的严重并发症高达11.4～20.%[2]。这些并发症包括心肌或冠状动脉损伤,严重心律失常,气胸,腹部器官损伤和死亡。

目前常规心包穿刺仍采用传统的开放式穿刺方法,存在如下缺点:①一定要两人配合才能操作,不适合晚夜班,节假日一名医师值班时的紧急处理;②操作时要有心电监护才能进行,繁锁,复杂;③穿刺针有可能损伤冠状动脉及心肌组织;④给患者缓慢抽液时的时间长,常规作一个心包穿刺至少30min以上,有时心包积液中含有大量的纤维蛋白,粘附在注射器筒内,抽吸时阻力很大,费时费力,降低了医师的工作效率;⑤操作时稍不注意,有可能将病原体溅到医护工作人员身上或周围,造成医源性污染;⑥用金属钢针反复穿刺抽液过程中,可出现严重的并发症:心包膜反应,锋锐的钢针划破心脏及冠状血管,心律失常,气胸,腹腔脏器损伤,甚至死亡。

改用经皮穿刺置入中心静脉导管,有如下优点:①操作简便,一个人可单独完成;②导管既柔软又有一定弹性,标有刻度,能按术前超声波提示的深度进针,避免盲目试穿,置入体内不会损伤血管及组织,降低了穿刺的危险性;③引流管带有流量调节阀,能控制引流速度;④全封闭式引流,杜绝液体外溅造成对医护人员及环境的污染;⑤负压吸引袋的吸引力,不需医师用注射器一筒一筒抽液操作。但在操作时应注意如下事项:1.在穿刺进针时,一定要带负压缓慢进针,“见液即停”;2.退出的导引钢丝,用生理盐水冲洗干净,用2%戍二醛液浸泡,当引流管阻塞或引流不畅时,再插入导引钢丝疏通引流管,在B超或在X线下重新调管引流管至最佳引流位置;3.大量心包引流时,引流速度应控制在ml/h;4.引流管留置时间一般不超过2周,如病情需要,应定期更换套管。

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