上一次重点介绍了β受体阻滞剂类的药物。虽说它非常重要，但是确实有一部分患者无法耐受它的副作用，或者由于用后血压过低而无法坚持使用。那么还有那些其他方法能够使左室的舒张功能改善，让心脏舒张期延长、让血液更多的回到心脏呢？下面继续介绍几种能够改善心肌舒张功能的药物：

一、非二氢吡啶类CCB

非二氢吡啶类CCB(维拉帕米、地尔硫卓)属于钙拮抗剂，它可通过抑制心肌摄取钙，抑制肌小节收缩（下图），从而减轻流出道梗阻，改善心室舒张功能。主要用于β受体阻滞剂无效或有禁忌的HCM患者。

1.维拉帕米

已有约12个相关临床试验证实,维拉帕米可有效缓解症状,提高活动耐量,改善左心室舒张功能。

维拉帕米一般是以“盐酸维拉帕米”的化学形式诚邀，商品名又叫“异博定”，平片一般为40mg/片，很多厂家都生产；缓释制剂为“缓释异博定”，一般为mg/片：

缓释制剂为“缓释异博定”，一般为mg/片：

对于肥厚型心肌病患者，其服用要从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量，而每日最大应用总量不要超过mg。因此建议大家先从平片开始，无肝功能异常者，初始建议80mg/次、一日两次，根据血压心率以每次40mg为增加单元，逐渐增量；最终可为mg/次、一日两次，也可为mg/次，一日三次。前者用法单次剂量大、次数少，较为便捷，而后者用法次数多、单次剂量小，能够减轻服用短期血药浓度过高引起的副作用。所以，具体用法需要按照病友们自己的心率、血压反应性，和自身感受来。

但需要注意的是：对左室流出道压差严重升高(＞mmHg)、严重心衰或窦性心动过缓的患者，维拉帕米应应当慎用。

2.地尔硫卓

亦属于钙离子拮抗剂类（CCB）药物，有临床试验证实地尔硫卓有相似的临床疗效,可用于β受体阻滞剂和维拉帕米应用无效或有禁忌不能使用前两者的患者。实际上，如果单用β受体阻滞剂效果不佳时，可以联合使用维拉帕米或者地尔硫卓。

地尔硫卓一般也是以“盐酸地尔硫卓”成药，平片的商品名叫做“合心爽”或“恬尔心”，都是30mg/片，有一盒20片包装，也有一盒50片包装：

缓释剂型为“合贝爽”或者“恬尔新”，每粒或每片都是90mg：

对于肥厚型心肌病患者，在应用原则上也是从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量，而每日最大应用总量不要超过mg。因此建议大家先从平片开始，初始建议30mg/次、一日三次，根据血压心率以每次30mg为增加单元，逐渐增量；最终可为60mg/次、一日三次。剂量调整稳定后，如感觉每日三次不方便，可改为对应剂量的缓释片，比如平片30mg/次、一日三次，可改为缓释片90mg/次，一天一次；而平片60mg/次、一日三次，可改为缓释片90mg/次，一日两次。

需要注意的是：不是所有CCB类都能用于各类肥心病治疗，对于重度左心室流出道重度梗阻的患者由于CCB可导致严重的血流动力学紊乱应慎用,尤其二氢吡啶类CCB(硝苯地平等)不推荐用于梗阻性HCM患者。

近期，在一项关于地尔硫卓治疗携带肌节基因突变的HCM患者的随机对照试验中，发现地尔硫卓治疗组在左室舒张末期内径、左心室壁厚度方面有所改善：在MYBPC3突变携带者（有明确致病的MYBPC3突变，但超声尚未发现有心肌肥厚，不能构成临床诊断者）中，服用地尔硫卓的患者左心室壁厚度和质量，舒张期充盈和心肌肌钙蛋白I水平较安慰剂组均有所改善，且试验过程中并未出现严重的不良反应。

下图展示了致病突变携带者（包括MYBPC3\MYH7\TNNT2）经过24个月治疗，在治疗初始时两组患者左室舒张功能相当，但到治疗结束时，治疗组（蓝色）比安慰剂组（红色）左心室舒张末容积评分显著升高。而如果停药，一年后治疗组评分逐渐下降，而安慰剂组评分在持续下降。

该研究提示地尔硫卓在早期可以安全有效地改善心室重塑，延缓突变携带者临床进展。对于MYBPC3基因突变的患者，受益尤其明显。

二、钠通道阻滞剂

虽然一下介绍的钠通道阻滞剂在我国较难买到或者还没有上市，但是它们改善左室舒张功能的效果是明确的，所以这里也介绍一下，如果有条件的患者可到日本或者美国购药。

1.丙吡胺

丙吡胺属于Ia类抗心律失常药物，负性肌力作用较强，可减轻左室流出道梗阻，适用于对β受体阻滞剂及非二氢毗啶类钙拮抗剂均不耐受的HCM患者。

对来自例HCM患者多中心队列的例丙吡胺治疗的患者进行回顾性分析，未发现丙吡胺相关的室性心律失常及猝死风险增加。对于难治性患者，丙吡胺联合B受体阻滞剂或维拉帕米具有良好的效果和较高的安全性。

但不建议伴有房颤的患者单独使用丙吡胺可因其增强房室传导而增加房颤患者的心室率。另外，其与胺碘酮或索他洛尔合用易致心律失常,故应避免联合应用。

2.雷诺嗪

雷诺嗪是已批准用于冠心病、心绞痛的药物。但有动物实验显示，雷诺嗪(晚期钠电流阻滞剂)可以延缓携带HCM突变小鼠的心脏结构和功能的恶化，包括室间隔增厚、左心室容积减少、左心室超收缩、舒张功能障碍、左心房扩大和左心室纤维化。可将其扩展用于肥心病的治疗，尤其伴有心绞痛症状者。

3.西苯唑啉

西苯唑啉作为另一种Ⅰa类抗心律失常药物,有较强的钠通道阻滞作用,同时直接阻滞钙通道,显著降低心肌收缩力,改善左心室舒张功能,缓解左心室流出道压力阶差,且抗胆碱能的不良反应较丙吡胺小。临床研究显示，西苯唑啉可显著而快速地降低梗阻性HCM患者的压力阶差，且明显优于β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB，同时改善肥厚心肌的舒张功能和临床症状，长期服用不良反应少。

未来，晚期钠电流阻滞剂有望成为携带HCM高风险突变患者的早期预防性治疗的选择。比起在全球还未上市的Mavacamten（原MYK-），对这类药物的可获得性会更早、更容易。

三、临床试验中新药（全球均未上市）

另外，正在研究中的Mavacamten（原MYK-）在MYH7基因突变导致的肥厚性疾病患者中也看到了显著的抑制肌小节收缩力、改善心肌舒张功能的效果。之后会就其前沿信息进行详细介绍。

参考文献：

1.《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》，中华心血管病杂志，,45(12)：-.SherridMV,ShettyA,WinsonG,etal.Treatmentofobstructivehypertrophiccardiomyopathysymptomsandgradientresistanttofirst-linetherapywithβ-blockadeorverapamil[J].CircHeartFail,,6(4):-.DOI:10./CIRCHEARTFAILURE...3.SherridMV,BaracI,McKennaWJ,etal.Multicenterstudyoftheefficacyandsafetyofdisopyramideinobstructivehypertrophiccardiomyopathy[J].JAmCollCardiol,,45(8):-.DOI:10./j.jacc..01..4.HeCY，LakdawalaNK，CirinoAL，eta1．Dihiazemtreatmentforpre—clinicalhypertrophiccardlomyopatbysarcowleremutationcarricm：apilotrandomizedtrialtomodifydiseaseexpressionlJJ．JACCHeartFail，，3：-．DOI：10．／j．jchf．．08．．5.ElliottPM，AnastasakisA，BorgerMA，eta1．ESCguidelinesondiagnosisandmanagementofhypertrophiccardiomyopathy：theTaskForcefortheDiagnosisandManagementofHypertrophicCardiomyopathyoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J]．EurHeartJ．，35：-．DOt：10．／eurheanj／ehu，6.CoppiniR，MazzoniL，FerrantiniC，eta1．Ranolazinepreventsphenotypedevelopmentinamousemodelofhypertrophiccardiomyopathy[J]．CircHeartFail，，7.HamadaM,IkedaS,OhshimaK,etal.Impactofchronicuseofcibenzolineonleftventricularpressuregradientandleftventricularremodelinginpatientswithhypertrophicobstructivecardiomyopathy[J].JCardiol,,67(3):-.DOI:10./j.jjcc..05..

专业：心血管内科学学历：博士

毕业院校：北京协和医学院

博士导师：中医院惠汝太教授

学术任职：中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组委员

担任中华医学会组织编写的《中国成人肥厚型心肌病诊疗指南》及《单基因遗传性心血管病基因检测指南》编委。

受聘于中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会、《中国分子心脏病学杂志》编辑部及北京协和医学院培训中心，担任“《单基因遗传性心血管疾病基因诊断指南》全国巡讲与临床应用培训专家”。

坚持9年致力于肥厚型心肌病临床治疗与研究，创办的“一路用心”

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