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年5月22日，在法国巴黎举行的欧洲心血管介入会议上来自CatharinaHospitalEindhoven的FrederikM.Zimmermann教授进行了关于FAME2、DANAMI-3-PRIMULTI和COMPARE-ACUTE的患者层面pooled分析。

POOLED分析中的三项研究

研究背景

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FFR指导下经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和单纯药物治疗相比究竟谁能减少稳定冠脉病变患者的心源性死亡及心肌梗死的发生率尚存争议。所谓稳定的冠状动脉病变，包括稳定型心绞痛患者的冠脉病变，以及在血流动力学稳定的ACS患者中的非罪犯病变。

研究过程

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鉴于此，一项纳入三项试验的患者水平pooled分析，探讨了FFR指导下的现代PCI治疗同药物治疗相比，能否改善心脏死亡或心肌梗死等硬终点的问题。这是第一个FFR指导下PCI对比药物治疗的试验的pooled分析，共纳入2,名患者，其中名患者接受FFR指导下PCI，另1,名患者接受优化的药物治疗。硬性终点为心源性死亡和心肌梗死。纳入该pooled分析FAME2、DANAMI-3-PRIMULTI和COMPARE-ACUTE三项试验均为针对稳定性冠脉病变的随机对照试验，比较了FFR指导下的PCI治疗与药物治疗的临床疗效差异。虽然每项研究都显示出FFR指导下的PCI能带来更多的临床获益（如减少了急诊血运重建率），但试验本身都未能充分证明硬性终点（心源性死亡或心肌梗死）的改善。(Figure2)

Figure２

PCI与药物治疗组患者的基线资料比较

研究结果

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此外，这项分析还扩展了对FAME2和DANAMI-3-PRIMULTI试验的随访。FrederikM.Zimmermann解释说：“我们的结果首次显示，现代PCI在FFR的指导下，与初始的药物治疗策略相比，减少了所谓的硬终点（心源性死亡或心肌梗死的复合终点）事件的发生。重要的是，我们发现使用FFR指导治疗时相对风险降低约30％，这相当于5年时估计的绝对风险降低约4.5％(Figure3)。我们的分析结果也支持FFR指导的PCI减少全因死亡或心肌梗死的复合终点(Figure4)。心肌梗死减少是其硬性终点改善的原因，心源性死亡或全因死亡并没发现组间差异。(Figure5)”

Figure３

FFR指导治疗时相对风险降低约30％，这相当于5年时估计的绝对风险降低约4.5％。

Figure４

FFR指导PCI组与药物治疗组相比硬性终点改善主要归功于心肌梗死的减少

Figure５

两组间心源性死亡及全因死亡并无差异

研究结论

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这项汇总分析表明，重要的技术创新（应用压力导丝的FFR指导PCI和当代药物洗脱支架）是PCI能够改善患者预后的关键因素。

对稳定性冠脉病变，当代PCI即FFR指导PCI，可以降低未来心肌梗死的风险，而不取决其对症状的影响。

专家点评

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董劭壮主任点评：FFR指导PCI，可以降低未来心肌梗死风险

冠心病患者的预后与心肌缺血显著相关，作为指导PCI术的传统标准，冠状动脉造影对评估病变的生理功能存在很多的局限性。识别哪些病变能导致心肌缺血并从介入治疗中获益的病变具有重大临床意义。正确地识别狭窄病变与心肌缺血的关系，即病变功能学评价，选择理想的治疗策略，对提高患者长期预后至关重要。FFR能清晰的显现出冠状动脉的功能学状态，准确判断是否存在心肌缺血以及缺血程度，是评价冠状动脉缺血的“金标准”。

FAME2研究以FFR0.8为节点将患者分为不同治疗组。其中FFR＞0.8的单纯药物治疗组与FFR≤0.8的PCI加药物治疗组的主要终点一致，而FFR≤0.8的仅药物治疗组与这两组的主要终点存在明显差异。FAME2结果提供了关于冠脉介入手术效果的证据，同时回答了COURAGE试验提出的疑问。COURAGE中冠脉介入手术联合药物治疗与单纯使用药物治疗相比，效果没有显著差别，但该项试验并未使用FFR测量技术。FAME2研究结果提示对于稳定性冠心病患者FFR可以识别出需要介入干预的病变并改善预后。

合并多支血管病变的STEMI患者行（PCI）时是否应当同时处理非梗死相关动脉一直是颇具争议的话题。年ESC、ACC/AHA及年中国STEMI指南等多部指南认为，对于无血流动力学障碍者，不推荐急诊PCI时同期干预非梗死相关血管，对于血流动力学稳定的患者，理论基础为多支血管病变的STEMI患者处于心肌梗死急性期，对non－IRA的干预势必会增加造影剂用量、延长操作时间，术中可能会引发的不必要的血流动力学不稳定和血管相关并发症。但越来越多的临床证据显示，即对于STEMI同期干预non－IRA可能改善患者临床终点。自年以来，PRAMI、CvLPRIT等研究显示一次性或者分期处理non－IRA患者有更好的的临床获益。DANAMI－3－PRIMULTI研究结果显示，FFR指导的PCI能使患者再次血运重建（包括紧急血运重建）风险降低。?

鉴于此，年ESC血运重建指南以及我国年PCI指南中，血流动力学稳定的STEMI患者急诊PCI同期处理严重狭窄的non－IRA的推荐级别由Ⅲ类推荐上升为Ⅱb类。年ACC年会公布了COMPARE－ACUTE研究结果，与仅干预IRA组相比，FFR指导下的完全血运重建组主要终点事件发生率显著降低。同时也佐证了指南的更替推荐。

随着对冠状动脉病变功能学认识的进步，目前一些基于FFR的其他冠状动脉功能学评价方法层出不穷，如瞬时无波形比值（intanstaneouswave-freeratio,iFR）、静息Pd/Pa、对比剂FFR及冠状动脉CT血管成像FFR等。但是这些新的技术方法仍需要更过的循证证据来说明可靠性以及优越性，以期能更准确地把握冠脉病变严重程度，优化冠脉介入治疗策略。FFR目前仍旧是指导血运重建的常规手段，功能学血运重建是今后冠状动脉介入治疗的趋势，能够推动冠心病介入治疗水平的提高。

冠脉稳定病变的治疗目的，主要是改善症状和预后。症状减轻，不意味着远期心血管事件的减少，这已经为早期的PCI与药物对比的研究所证实。PCI治疗扩张了冠脉局部狭窄的管腔，改善了冠脉血流量，对于缓解急性心肌缺血的症状至关重要。但稳定冠脉病变往往表现为慢性的心肌缺血，其缺血机制不是“流量限制性”，而是“斑块限制性”，可能“斑块的稳定”，要比“流量的稳定”更加重要。

在稳定冠脉病变的处理策略上的纠结，实际上是对“稳定性冠脉病变”是否“真正”稳定的纠结，是不能确定貌似稳定的斑块在远期何时会发生急剧变化，而导致心脏事件发生。所以对于稳定冠脉病变的治疗原则，应该是早期发现不稳定斑块（易损斑块），早期处理，从而降低远期不良事件的发生，在改善症状的同时，改善预后。

FFR作为有创性的冠脉血流功能性检测，在评估冠脉病变是否稳定的探索道路上，迈出了可喜的一步。以FFR≤0.80作为PCI的先决条件，降低了心肌梗死的发生率，减少了不必要的介入治疗。但FFR相比冠脉造影，并不能提供更多的病变解剖学信息，不能反映出斑块糜烂、侵蚀、破溃、内出血等可能与斑块不稳定相关的情况。对于FFR达标的病变，是否存在着不稳定的因素而需要早期干预，而对于FFR不达标的病变，是否因斑块稳定可以延缓介入治疗，都值得进一步探讨。

腔内影像学技术如OCT等技术的进展，可能对于我们早期识别不稳定的易损斑块，能够提供进一步的帮助。评估冠脉病变，由“影像学”到“功能学”，再到“功能-影像学”，随着对病变了解逐步深入，在治疗上就会更有针对性，效果也会更显著。也要看到，相比于PCI的局部处理，对于稳定或逆转斑块的病因治疗，目前仍要依赖于他汀、PCSK9抑制剂及卡纳单抗等药物治疗的进展。

董邵医院医学博士，医院心内科ccu主治医师梁春坡医院医学博士，医院心内科ccu主治医师医院简介医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫计委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、胸痛中心，心内科专科医师培训基地，正在筹建房颤中心和高血压中心。

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