早发现，早干预：CKD-MBD钙、磷、PTH代谢紊乱的发生与管理。

慢性肾脏病（CKD）是一个全球性的健康问题，中国成人CKD患病率已超过10%。慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD的严重并发症，钙、磷、甲状旁腺素（PTH）“代谢三巨头”的紊乱及相关继发疾病可损害人体多个靶器官，是CKD患者致残、致死等不良结局的重要原因之一。

CKD-MBD钙、磷、PTH代谢紊乱到底是如何发生的？又该如何干预和管理？“医学界风湿与肾病频道”特邀上海交通医院肾内科主任袁伟杰教授为你答疑解惑，走近CKD-MBD的钙、磷、PTH代谢紊乱。

01.作为最常见并发症，G2期即可出现高磷血症

袁伟杰教授介绍道，CKD根据肾小球滤过率(GFR)分为5期（见表1），根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，CKD发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病（ESRD）的风险显著增高，最终需要透析或肾脏移植。

表1：CKD分期

作为CKD最常见并发症之一，CKD-MBD是以肾脏功能下降为始动因素，出现钙、磷等矿物质代谢紊乱，并导致骨骼病变及骨外心血管病变的一组临床综合征，临床上常出现以下一项或多项表现：

1）实验室指标异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常，随着疾病进展代谢紊乱加重；

2）骨骼病变：骨转化、矿化，骨量，骨线性生长或骨强度异常；

3）血管或其他软组织钙化。

那么CKD患者为什么会发生钙、磷、PTH代谢紊乱？袁伟杰教授表示，健康状态下，骨骼分泌的FGF23、甲状旁腺分泌的PTH与1，25(OH)2D共同调节，使血磷水平维持在一个稳定状态。

CKD早期，肾损伤导致尿磷排泄减少及PTH等激素水平异常。但由于机体的代偿作用，CKD的早期血磷暂时维持平衡，高磷血症并不常见。

当CKD由G2期进展到G4期，GFR降至30ml/min/1.73m2以下常发生高磷血症，磷潴留使细胞外磷浓度升高、细胞外离子钙浓度下降、血清骨化三醇显著降低持续刺激甲状旁腺，导致PTH合成和释放增加。

GFR60ml/min/1.73m2即可出现PTH升高，当CKD进展到G5期，PTH水平可升高4倍，PTH水平的升高伴随继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的发生，表现为PTH升高、维生素D缺乏和矿物质代谢受损。

02.磷、钙、PTH“三兄弟”，相互影响、密不可分

年在肾脏病改善全球预后组织（KDIGO）关于CKD-MBD的指南隆重推出后，关于CKD患者高磷血症治疗的一个关键词就是“联动管理”。指南强调血钙、血磷、PTH的相互影响，临床决策时需综合考虑。那么，CKD病程中血钙、血磷和PTH是如何相互影响的呢？

袁伟杰教授认为，CKD病程进展过程中，随着肾实质逐渐减少，肾脏磷酸盐排泄受损，血磷水平增加，高血磷可直接刺激甲状旁腺细胞的PTH基因表达、甲状旁腺增生和PTH的合成与分泌。

此外，血磷通过刺激FGF23升高及伴随的1,25(OH)2D降低，导致低钙血症，间接促进了PTH的合成与释放。SHPT时，由于甲状旁腺细胞中Klotho蛋白的低表达，FGFR1无法转化为FGF23的特异性受体，导致FGF23的抑制作用受到抵抗，也会进一步促进PTH的合成与分泌。

CKD前期高PTH水平有降低血磷的作用，但到后期严重的SHPT患者，高PTH会持续动员血磷从骨骼入血，释放更多的磷酸盐，导致高磷血症。袁伟杰教授表示，ESRD患者的PTH和血磷呈线性正相关，且血磷水平与PTH互为对方的独立危险因素。

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袁伟杰教授表示，由于钙、磷、PTH这三者相互影响，紧密联系，所以钙、磷、PTH代谢紊乱及其继发疾病可损害人体多个靶器官，且与患者病死率密切相关。

高磷血症可通过血管钙化、内皮功能障碍、氧化应激、左心室肥厚及抵抗RAAS抑制剂等机制增加心血管疾病的风险；可导致肾功能进一步减退、SHPT、矿物质和骨代谢紊乱等。

SHPT可导致严重的肾性骨营养不良（如骨质脆弱、骨折发生），心血管钙化（如心肌、瓣膜功能障碍），软组织钙化，内分泌紊乱（如脂代谢异常、胰岛素抵抗），骨髓纤维化（贫血）等。

因此，早期

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