心肌梗死定义、分型及流行病学调查

冠心病根据冠状动脉狭窄的程度、心肌缺血缺氧的严重程度不同，可分为隐匿型心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死等5种类型，其中，心肌梗死和猝死是最严重的两种类型。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于冠状动脉长时间缺血导致的心肌细胞死亡[1]。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛（图1），休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

图1

MI在欧美最常见，美国每年约有万人发生心肌梗死。我国AMI的发病率为45/0万~55/10万[2]，近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少万[3]，且发病年龄有年轻化的趋势[4]。《年中国卫生和计划生育统计年鉴》[5]显示，~年我国AMI死亡率总体呈上升态势（图2）。精神压力大、饱餐、酗酒、过度疲劳、吸烟、运动不足、肥胖、盐敏感性、血脂异常等危险因素与MI密切相关。

图2

心梗病理基础及诊断

心肌梗死多发生在冠脉粥样硬化狭窄基础上。凡是能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的因素都可使冠心病患者发生急性心肌梗死，如过劳、激动、暴饮暴食、寒冷、便秘等。冠心病患者在这些诱因下发生粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面迅速聚集，形成血栓，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。冠脉造影是心肌梗死诊治的“金标准”。早期诊断及治疗可使梗死相关冠状动脉实现快速、持续性再通，达到挽救濒死心肌、改善左心室功能、缩小梗死范围、降低病死率的目的[6,7]。

高血压加速冠脉粥样硬化，促进心肌梗死的发生

高血压是冠脉粥样硬化的独立危险因素，可直接导致冠心病的发生。高血压可损伤血管内皮，造成血管弹性纤维断裂，胶原沉于动脉壁，形成动脉粥样硬化，使动脉弹性减低，管腔变窄，即促进粥样硬化斑块形成。与此同时，高血压会促进脂类物质在动脉壁上沉积，加速动脉硬化的发展过程。因此，控制血压是防治冠心病的首要任务。大量国际随机化对照的降压临床试验显示，收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg，可使冠心病风险减少16%，总的主要心血管事件减少20%[8]。ASCC（医院登记研究）结果显示，20.1%就诊的高血压患者合并有冠心病[9]（图3）。随着血压升高，斑块进一步扩大导致管腔狭窄血流不畅，即临床所谓的“心绞痛”。血压水平越高，则动脉硬化程度越重，冠心病亦就越严重。严重时，在包括高血压在内的某些诱因刺激下，一些不稳定斑块破裂继发血栓形成，急性血栓形成梗死了血管，导致冠脉完全闭塞，心肌细胞耐受缺氧的能力差，缺氧数分钟后就开始出现不可逆坏死，即心肌梗死。据包括中国在内的13个人群的亚太队列研究显示，收缩压每升高10mmHg使亚洲人群致死性心肌梗死风险增加31%[10]。

图3

高血压伴心肌梗死的治疗

高血压伴非ST段抬高型心梗（Non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）者，常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡以及β受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类CCB，β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB均应在无禁忌证，且无低血压或心力衰竭状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病或左心室收缩功能障碍的患者加用ACEI或ARB。

而对于高血压伴ST段抬高型心梗（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），急诊再灌注治疗（PCI和CABG）更具紧迫性，但再灌注治疗并不能解决STEMI的所有问题，再灌注治疗后持续的二级预防也是恢复的重点，如防治心肌缺血和心室重构梗死冠脉再通后并发症等仍是STEMI防治中需要解决的问题。心肌梗死后RAS激活，出现血管紧张素转换酶、血管紧张素原mRNA和血管紧张素受体的上调。血管紧张素Ⅱ能通过多种机制导致心室重构，包括促进心肌细胞蛋白合成、心肌成纤维细胞中DNA合成及细胞凋亡[11]。因此，MI后患者应当尽早开始抗心脏重构治疗。目前ACEI/ARB对逆转心肌梗死后心脏重构的临床益处已经明确。所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗，能耐受ACEI者用ARB替代。急性期后早期应用ACEI或ARB（图4）可明显降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者[12]。

图4

指南推荐

目前国内外指南及共识均推荐ACEI/ARB用于心肌梗死后的长期防治。年一项纳入13项高质量的随机安慰剂对照试验的荟萃分析显示，ACEI/ARB能降低动脉粥样硬化疾病患者17%的心肌梗死风险和7%的心血管死亡风险[13]。血压管控目标值大多建议降至＜/80mmHg（图5，6），但降压治疗宜个体化。如患者冠状动脉严重病变或年龄65岁，舒张压不应低于60mmHg。

图5

图6

参考文献

[1]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

[2]中国卫生经济..22():32-34．

[3]《中国心血管病报告》

[4]急性心肌梗死的流行病学研究进展

[5]中国卫生和计划生育统计年鉴

[6]中国医学前沿杂志:电子版，，7(1):l-6.

[7]中国医学前沿杂志:电子版，，7(1)：16-20.

[8]CHINAPRESCRIPTIONDRUG.:32-34.

[9]中华心血管杂志，，35(3):-.

[10]《中国高血压防治指南》

[11]IntJCardiol,,72,-.

[12]中华心血管病杂志，，43(5):-.

[13]McAlisterFA,etal.EurHeartJ.Feb;33(4):-.

监审：黄慧玲

编辑、排版：银白桦树

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。