当青春期遭遇多囊卵巢综合征

青春期的起止时间大约为从9～12岁到18～20岁。通常月经初潮出现在乳房发育后平均2.3年。青春期因其美好和短暂分外令人留恋，所以南唐李后主曾经深情地写下：「和月和花，天教长少年」。花开分两面，再美好的阶段也有困扰，比如当青春期遭遇多囊卵巢综合征。

多囊卵巢综合征（PCOS）

1.PCOS是一类复杂的异质性疾病，病因尚不清楚。遗传和外界环境均发挥重要作用。从花开到花落，PCOS是影响女性一生健康的疾病。

2.美国内分泌学会（TheEndocrineSociety）年颁布了PCOS的诊疗指南（以下简称指南），本指南沿用年鹿特丹诊断标准，即符合以下3条中的2条，并排除其他疾病导致的类似临床表现，即可诊断PCOS：（1）雄激素过多的临床和（或）生化表现，如多毛、痤疮、雄激素性脱发、血清总睾酮或游离睾酮升高；（2）稀发排卵或无排卵；（3）卵巢多囊样改变，即单侧卵巢体积增大超过10ml（排除囊肿及优势卵泡）或单侧卵巢内有超过12个的直径2～9mm卵泡。

如果患者存在高雄激素的临床表现，且合并女性男性化，那么血清雄激素测定可以不作为诊断必需。同样，若患者同时存在高雄激素体征和排卵障碍，那么卵巢超声表现可以不作为诊断必备条件。

对于鉴别诊断，本指南推荐所有患者筛查TSH、催乳素及17-羟孕酮，以除外一些常见的可致相似临床表现的疾病。

3.与上述标准不同，在我国现行的PCOS诊断标准中，月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外，再符合下列2项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后，可诊断为PCOS：（1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症；（2）超声表现为多囊卵巢。

4.PCOS的多毛主要是性毛增多，性毛（sexsualhair）：对性激素有反应的毛，主要生长在面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位。

青春期诊断PCOS的困惑

青春期PCOS的主要病理生理特征与青春期生理变化有相似之处。

1.青春期生理性雄激素分泌增多及高雄激素血症；

2.青春期胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症；

3.月经初潮后1～3年多是无排卵周期；青春期卵巢形态的改变：

4.正常青春期少女超声常可见到卵巢多囊样变，但小卵泡数目不如多囊卵巢综合征多，无卵巢间质回声增强及体积增大，随着日后排卵的发生，小卵泡会日渐减少；

5.青春期LH分泌量渐增加，醒睡差异逐渐消失，使LH/FSH比值由＜1转变为＞1。

因为上述青春期的特征与PCOS的临床表现非常相似，与PCOS的诊断标准有交叉，直接套用成人的诊断标准可能造成过度诊断和治疗，给患者和家属增加过度的担忧。

青春期PCOS和青春期生理变化大PK

1.青春期PCOS的无排卵：初潮2年后仍无规律排卵月经应高度警惕PCOS的发生。

2.青春期PCOS高雄激素诊断：主要依赖多毛和血雄激素的测定进行诊断，青春期少女，痤疮非常普遍，并且可能只是一过性现象，而青春期脂溢性皮炎的研究较少，因此不推荐用以上两种临床现象作为青春期PCOS高雄激素血症的评价。多毛与高雄激素血症关系较密切，而血雄激素测定相对稳定。

3.青春期PCOS患者的卵巢形态：应同时具有超声下可见卵巢多个（≥12个）直径≤10mm的卵泡和卵巢体积增大（＞10ml）的特征。同时建议经阴道（对有性生活史者）或直肠超声检测卵巢。

青春期PCOS的诊断和筛查

1.目前针对青春期PCOS的诊断缺乏国际权威性的共识。

2.指南中指出：对于青春期女性，诊断应基于临床和（或）生化高雄激素表现及持续性稀发月经，并除外其他原因导致的高雄激素表现。青春期痤疮可为暂时性，故不能单独作为高雄激素临床表现的诊断依据，青春期多毛相对成人来说出现缓慢，亦不严重，但相比痤疮来说能更为有力地提示高雄激素血症。雄激素性脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。

在鹿特丹标准中，卵巢形态学改变是基于经阴道超声诊断，经腹超声并不能准确反映卵巢形态改变，但前者在青春期女性的实施中存在伦理问题，加上无排卵及卵巢多囊样改变可为性成熟过程中的自然阶段，因此指南建议不要将卵巢多囊样改变作为诊断青春期PCOS的依据。

青春期PCOS对生殖健康的影响

青春期发病的PCOS患者，功血（AUB-O）的发生比一般人群高2.5倍,发生2型糖尿病比非PCOS者高5～10倍，发生心血管疾病比非PCOS者高3倍，缺血性心脏病和心肌梗死发生率升高7.4倍，卵巢癌发生率高2.5倍，其高血压、子宫内膜癌、不孕症的发生均升高，子痫的发病率升高3～5倍。大约1/3的PCOS女性妊娠可发生自发流产，或妊娠持续但伴随着妊娠期糖尿病、先兆子痫、早产、巨大胎儿和死产的可能性增加。

治疗策略

对于青春期PCOS，治疗的原则除不需要促排卵外，其他治疗同成人。

年美国PCOS的诊疗指南：由于PCOS表现的临床多样性，易合并以下情况存在，如肥胖、不孕、早产、先兆子痫、子宫内膜癌、抑郁、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪肝、糖耐量异常、妊娠糖尿病、2型糖尿病、心血管疾病等。因此，在诊疗中应注意筛查是否合并以上疾病并相应调整治疗方案。

对于超重和肥胖的PCOS患者，指南建议生活方式调整，包括饮食控制和增加运动，以减轻体重，从而减少心血管疾病和糖尿病风险。必要时可以选择药物或手术减重，可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常，但目前尚无证据表明体重减轻与改善受孕率及妊娠结局相关。

研究表明，减轻体重的7%～12%，可以减少中心性分布的脂肪，提高胰岛素敏感性，改善糖耐量，同时抑制了卵巢雄激素的产生，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状，80%患者的月经周期得到改善，并恢复自发排卵，降低体重至正常范围，可以降低糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病的发生风险。

1.生活方式的调整

（1）坚持长期有效的体育运动：通过规律的体育锻炼，每周至少5次30min/d的有氧运动，达到减轻体重、降低体脂的效果，体重的降低可有效改善内分泌和代谢紊乱，尤其对于有代谢异常高危因素的患者更为有效。

（2）采取合理的饮食控制：限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。

（3）改变不良的生活习惯：规律的作息时间，避免熬夜，并减少咖啡因、烟酒的摄入。减轻心理压力，争取医生、家庭和患者之间的支持和鼓励。

（4）必要时请营养学家对患者体重、目前的饮食和运动模式进行干预。

2.控制月经周期

（1）口服避孕药

年美国PCOS的诊疗指南对于月经紊乱及多毛痤疮的PCOS患者推荐首选口服避孕药治疗，利用孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素，同时雌激素可提高性激素结合球蛋白水平，从而降低游活性离睾酮含量。

常规用法是在自然月经期或撤退性出血的第5天开始服用，每日1片，连续服用21天，停药约5天开始撤退性出血，撤退性出血第5天或者停药7天后重复启用，至少3～6个月，可重复使用。

对于青春期女性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意，服药前需排除口服避孕药的禁忌证。例如超过/mmHg（1mmHg=0.kPa）的高血压，病程超过20年的糖尿病，有神经病变、视网膜病变或肾脏病变，抽烟超过每天15支等。

对于青少年PCOS的治疗，本指南建议首选口服避孕药，对于尚未月经初潮，但对有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育明显（如乳腺发育达到或超出Tanner四级水平）的女孩来说，推荐使用口服避孕药。

（2）孕激素

对于无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善子宫内膜状态，常用的孕激素有醋酸甲羟孕酮、黄体酮（琪宁）、地屈孕酮（达芙通）等。

常规用法是在月经周期后半期黄体酮mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10天，至少每两个月撤退性出血1次；撤退性出血也可以肌内注射黄体酮5～7d，如长期应用仍需肌内注射10d以上，才能保护子宫内膜。

（3）高雄激素血症的治疗

各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选，其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常，治疗痤疮需要3个月，多毛需治疗6个月。停药后可复发。对于口服避孕药不能改善的多毛症，可选择螺内酯治疗。

3.二甲双胍

年ESHRE/ASRM提出二甲双胍只能在PCOS合并IGT时使用，目前人们对二甲双胍在PCOS治疗中的认识已经大为扩展，二甲双胍不仅有利于控制血糖，还能增加机体组织对胰岛素的敏感性，改善血管炎症、脂质代谢等动脉粥样硬化危险因素，并对子宫内膜功能、高雄激素血症、月经周期及排卵功能均有改善作用。

本指南对于二甲双胍的定位是辅助用药，用于预防PCOS患者在接受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。对于合并IGT或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的PCOS患者，建议加用二甲双胍。若患者不能服用口服避孕药或对其不耐受，可以考虑将二甲双胍作为调整月经周期的二线用药。

二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性的，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用可能是肾功能损害和乳酸性酸中毒，须定期复查肾功能。

健康的生活方式和体重的控制很重要

1.从花开到花落，花开时最珍贵，青春期的美丽可以持久绽放的关键之一就是逐渐形成规律的有排卵的月经。PCOS是影响女性一生健康的疾病，初潮2年后仍无规律排卵月经应高度警惕PCOS的发生。对青春期PCOS的诊断缺乏共识，青春期PCOS的诊断和治疗需要慎之又慎，谨防过度和不当。

2.PCOS既有近忧——无排卵在疾病早期主要引起月经异常和子宫内膜病变，包括月经稀发或闭经、月经周期紊乱等；也有远患——在疾病后期可发生2型糖尿病、心血管疾病、代谢综合征（metabolicsyndrome，MS），并与子宫内膜病变互相影响，形成恶性循环。

3.对于青春期PCOS，无排卵也是其主要的病理生理环节。治疗的原则除不需要促排卵外，其他治疗同成人。在疾病的早期阶段治疗重点是调整月经周期，预防无排卵导致的子宫内膜病变，同时需要注意对患者进行糖脂代谢异常的筛查和规范治疗。在疾病后期，治疗重点是治疗糖脂代谢异常，预防糖尿病、心血管疾病、代谢综合征等远期并发症。

4.PCOS青少年和成年女性应常规行OGTT检查。对于存在痤疮、多毛及无排卵的相关症状或有避孕治疗需求者，指南建议激素类避孕药作为PCOS青少年患者的一线治疗；二甲双胍适用于代谢紊乱和（或）血糖水平异常的患者。

5.除了药物治疗，健康的生活方式和体重的控制是PCOS患者最重要的基础治疗，不容忽视。

6.对青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当的减轻体重和生活方式调整。

感谢丁香园原创作者付虹提供佳作

付虹：北京医院妇产科主治医生

参考文献：

1.《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。

2.《生殖医学临床诊疗常规》年6月第1版，乔杰主编

3.《年美国内分泌学会多囊卵巢综合症诊疗指南》

4.《无生育要求多囊卵巢综合症患者无排卵的处理》李琳《中国计划生育和妇产科》年第6卷第4期

5.《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》《中华妇产科杂志》8年3月第43卷第7期

6.《妇科内分泌知识轻松学—玥玥大狐实战答疑》（年）

7.FauserBC,TarlatzisBC,RebarRW,etal.Consensusonwomen’shealthaspectsofpolycysticovarysyndrome(PCOS):theAmsterdamESHRE/ASRM-Sponsored3rdPCOSConsensusWorkshopGroup[J].FertilSteril,,97(1):28-38.e25.

8.《协和妇产科临床思辨录》年7月第一版，主编邓珊、郎景和。

编辑：高瑞秋

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