心衰患者通常合并其他慢性疾病，因此难以避免地需要服用多种药物。药物之间的相互作用和某些药物的心肌毒性可能会引起或加重心衰。年7月，美国心脏协会(AHA，AmericanHeartAssociation)在Circulation上发布了一项科学声明，该科学声明包含了广泛的可能引起或加重心理衰竭的药物，为临床医生在改善这类患者的护理提供指导。

心衰患者通常具有较高的用药负担，包括多种药物以及复杂的用药方案。患者平均每天要使用6.8种处方药，还不包括OTC药物以及其他补充和替代药物（CAMs）。然而，在心衰患者中使用OTC和CAM的信息是有限的。在一项名心衰患者单中心研究中，88%报告和用OTC药物，34.8%服用草药，65.2%服用维生素。心衰患者食用多种药物可能是心衰加重的原因。临床上，心衰患者联合用药非常普遍，长期使用5种及以上药物，包括一些处方药物，OTC，CAM药物等。部分心衰患者用药种类多的原因包括心衰治疗指南推荐的药物，以及需要用药物控制心衰的并发症。

40%的心衰患者合并了5种以上心脏和非心脏的慢性疾病。在一般人群中，患者若≥5种慢性病每年平均有14次就诊，相比之下，没有慢性病的人每年仅1.5次就诊。在美国，有医疗保险的心衰患者通常每年会看15～23位不同的医生，这就使应用不同种类的药物可能性大大增加，因此药物不良反应发生的风险也随之增加，药物相互作用导致的不良时间也大大增加。药物引起的心衰或加重心衰的原因包括药物直接对心肌毒性，药物的负性肌力作用，同类药物的重叠使用，某些药物引起的高血压，钠负荷增加，或是药物间相互作用使得疗效受影响等

摘译文中部分表格内容，评价标准定义如下：

1.可能引起或加重心衰的解热镇痛抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs通过水钠潴留，增加全身性血管抵抗及对利尿剂钝化作用可能会潜在激发心衰。Gislason等人发现那些服用昔布（塞来昔布，罗非昔布）或传统的NSAIDs（如布洛芬，双氯芬酸，萘普生）患者，心衰住院治疗，心肌梗死和全因死亡率风险增加与剂量显著相关。

2.可能引起或加重心衰的麻醉药物

大多数麻醉剂通过直接心肌抑制（负性肌力）或控制心血管机制（即心率，收缩，前负荷，后负荷和血管阻力）的改变来干扰心血管性能。

3.可能引起或加重心衰的降糖药物

年美国糖尿病协会推荐二甲双胍可以用在肾功能正常的稳定心衰患者，但避免在住院或不稳定的心衰患者中使用，年FDA发布一项安全公告，建议二甲双胍禁用在肾功能低于30mL/min/1.73m2患者。考虑噻唑烷二酮会加剧现有的心衰并增加新发心衰的风险，建议有心衰症状患者避免使用。一项meta分析所有随机试验提示，接受所有种类DPP－4抑制剂（西格列汀，维格列汀，沙格列汀等）患者发现急性心衰的总体风险升高，但机制仍不清楚。

4.可能引起或加重心衰的抗心律失常药物

已知几种I类抗心律失常药，即钠通道阻滞剂，对潜在的心衰患者是有害的。在III类抗心律失常药物中，对于伊布利特诱导的尖端扭转型室性心动过速（TdP），心衰作为一个独立的危险因素。而索他洛尔可以抑制心肌收缩并加重心衰，因此左心室功能不全的患者应谨慎使用。决奈达隆作为钙钠钾通道抑制剂，且为α和β-肾上腺素能受体拮抗剂，与心血管猝死，中风及心衰住院率增加相关，因此，决奈达隆黑框警告禁用于有心衰症状的患者需住院治疗失代偿期，或心衰NYHAIV级患者，因为这些患者死亡风险会加倍。

5.可能引起或加重心衰的抗高血压药物

α1受体阻滞剂如多沙唑嗪增加心衰风险原因包括血管扩张引起水肿的误诊，使用多沙唑嗪后血压的降低以及拮抗其他抗心衰的抗高血压药物。钙通道阻滞剂如二氢吡啶类，因其负性肌力和血管舒张作用，可观察到外周水肿和肺水肿，可能加重心衰。地尔硫卓和维拉帕米也具有负性肌力作用，因其负性肌力作用不备血管舒张抵消，因此较二氢吡啶类钙通道阻滞剂更能使心衰恶化。交感神经肾上腺素兴奋会增加心衰，与更高的死亡率直接相关。中枢作用的α-肾上腺素能激动剂减少交感神经流出，从而降低血压和血浆中去甲肾上腺素浓度，导致心肌抑制及β-肾上腺素无法急性进入心肌。米诺地尔作为一种血管扩张剂，可改善血流动力学但恶化心衰患者临床症状。

6.可能引起或加重心衰的抗感染药物

伊曲康唑与偶尔的心脏毒性报告相关，包括高血压，早期心室缩，心室纤维性颤动及新发和恶化的心衰。因此FDA建议心功能不全或有心衰病史患者避免使用伊曲康唑，并且尽在威胁生命的真菌感染情况下考虑使用。两性霉素B及其脂质体与新发扩张型心肌病伴心衰相关，发生在停药的10天～6个月内。

7.可能引起或加重心衰的抗癌药物

（1）蒽环类

（2）烷化剂和抗代谢药物

（3）靶向药物

（4）紫杉烷类及其他

8.可能引起或加重心衰的血液系统药物

阿那格雷作为4型磷酸二酯酶抑制剂，具有类似米力农的正性肌力作用，因这种药理学作用，可诱导高动力性心衰，且与剂量呈相关。西洛他唑作为磷酸二酯酶－3型抑制剂，因其电生理作用的性质会增加心衰患者致命性心律失常风险，因此禁用于任何严重程度的心衰患者。

9.可能引起或加重心衰的神经和精神系统药物

10.可能引起或加重心衰的眼科药物

局部β受体阻滞剂主要指噻吗洛尔，已被证明与心衰患者临床症状显著相关，包括心动过缓，心肌缺血，低血压，肺水肿，心律失常等。胆碱能激动剂，胆碱酯酶抑制剂，与心率的变化相关，包括房室传导阻滞，但是这种效应不常见。

11.可能引起或加重心衰的呼吸科药物

因β2-激动剂能对心脏发挥小的正性肌力作用和变时效应，随暴露量增加，受体反应性降低，理论上导致心衰恶化。依前列醇与NYHAIIIB/IV型心衰患者的死亡风险增加相关，因此禁止长期在射血分数减少的心衰患者中使用。内皮素拮抗剂波生坦书提供了心衰早期恶化风险，需要与液体潴留相关的住院治疗。

12.可能引起或加重心衰的风湿免疫科药物

年美国风湿病学会治疗类风湿关节炎治疗指南建议，如果没有其他合理治疗方案，才考虑在心衰患者中使用肿瘤坏死因子-α抑制剂（英夫利昔单抗等）。氯喹和羟氯喹作为阳离子两性药物，与肌细胞内的磷脂结合，在溶酶体中积聚并抑制溶酶体酶，损害细胞降解并导致病理性代谢产物的积累。其心脏毒性表现为扩张型心肌病或传导系统异常如房室传导阻滞和束支传导阻滞。

13.可能引起或加重心衰的泌尿系统药物

14.钠含量高静脉和口服的药物

15.可能延长QT间期并诱发TdP的药物风险类别

16．与心衰患者使用的心血管药物有明显相互作用的营养补充剂（CAMs）

17.对抗凝或抗血小板有影响而增加出血风险的CAMs

18.对心衰患者有害的CAMs

总结和建议

心衰患者的多重用药是非常值得







































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