人体血压在24h内存在复杂的自发的波动，这种波动即个体血压变异性（BPV），正常人BPV在血压平衡调节机制下保持在生理范围内波动，成杓型波动曲线，而高血压患者不仅血压平均值升高，BPV也增大。越来越多的证据表明，急性缺血性脑卒中（AIS）急性期的BPV与患者的远期功能恢复、出血转化及死亡密切相关，是独立于血压平均值之外的危险因素，降低BPV对于AIS患者急性期的血压控制及二级预防的血压管理具有同等重要的临床意义。BPV的分类及评估方法BPV的分类

BPV有多种分类方法，按照发生的原因可分为生理性、病理性和药物所致的变异，其中病理性BPV分类如下表。

据血压检测时长可分为4种类型：超短期BPV（每次心搏之间的血压变异）、短期BPV（24h内的血压变异）、中期BPV（连续数日或数周内的血压变异）和长期BPV（数月及长期随访过程中的血压变异）。动态血压监测是目前评估BPV的首选方法BPV的临床评估方法包括诊室血压、家庭自测血压计、24h动态血压监测，超短期BPV因需有创的介入技术而限制了其临床应用。《、亚洲动态血压监测HOPE专家共识》指出：（1）动态血压监测是目前诊断高血压的最佳手段，也是目前评估24h血压和BPV的唯一方法；（2）相比诊室血压，动态血压监测是靶器官损害更优的预测因子，其参数提供了靶器官损害和心脑血管病风险的最佳指标，也是评价临床药物治疗效果的最佳评估手段。BPV与缺血性脑卒中相比一般人群，卒中患者BPV增大。目前有关缺血性脑卒中急性期BPV对预后影响的临床研究主要集中在短期BPV及中期BPV。缺血性脑卒中后的急性高血压反应多数患者24h内血压有自行下降，无颅内压增高等严重并发症的患者，大部分在7d内逐渐下降至脑卒中前的血压水平。但这种反应性高血压也可以作为AIS患者预后的独立预测因子，应予以重视。AIS超急性期BPV是神经功能不良结局的独立危险因素AIS超急性期（平均3.7h）的高收缩压和收缩压的较大变异性与神经损伤增加和功能预后不良相关，即使前24h内收缩压小幅下降也是如此。有研究分析了VISTA试验中的例缺血性脑卒中超急性期（平均3.7h）非溶栓的患者，结果显示，高收缩压与神经功能损伤显著相关，和较差神经功能显著相关，而收缩压大幅下降（＞75mmHg）或大幅上升（＞25mmHg）的患者似乎比中度下降的患者预后更差。AIS急性期BPV是神经功能恶化的独立因素AIS患者急性期（1~3d）BPV升高与早期神经功能恶化（END）相关，是独立影响因素。一项回顾性研究共纳入例发病24h内入院的AIS患者，评估发病24h内BPV与END之间的关系，结果显示，除最高、最低收缩压之外，所有血压变异参数均与END呈线性相关（P＜0.05），且各参数与END独立相关；在调整混杂因素后，每增加一个标准差，END的发生风险就增加14%~21%。一项前瞻性研究中，共纳入例24h内发生AIS和短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，评估BPV对END发展的影响，结果显示，约32.5%受试者在前72h内发生END，在调整年龄、性别、糖尿病变量后，第4四分位（Q4）的END风险显著升高。AIS亚急性期BPV是脑卒中复发及心血管事件的危险因素一项共纳入例AIS患者的前瞻性队列研究，通过计算发病7d内收缩压和舒张压的变异系数（CV）评估AIS患者亚急性期（7d内）BPV与临床结局的关系，结果显示：在发病3个月时，模型1（调整年龄和性别）、模型2（基于模型1加分类变量）和模型3（基于模型2加连续变量）中，与第一五分位数（Q1）相比较，Q3或Q4或Q5收缩压的CV与良好的神经功能恢复呈负相关，与神经功能恶化和较差神经功能呈正相关。DBP的CV也与3个模型中的神经功能结局相关。在随访的12个月中，较高的收缩压和舒张压变异，均与脑卒中复发和多种心血管事件的发生风险显著增加相关。BPV对AIS非血管再通患者预后的影响BPV是AIS非血管再通患者预后不良的独立预测指标，但尚需更多临床研究进一步明确AIS患者BPV对远期预后的影响。BPV对AIS后溶栓/取栓患者预后的影响BPV可通过引起颅内压升高，加重脑水肿，或导致血管痉挛，引发脑灌注压不足，加重脑缺血或侧支血管闭塞，影响AIS溶栓/取栓患者神经功能的恢复，是AIS后溶栓/取栓患者预后不良的独立预测指标。研究发现，AIS患者BPV与溶栓后3个月良好预后呈负相关；脉压BPV与AIS溶栓治疗不良结局相关；收缩压BPV与AIS取栓后功能预后相关。BPV与缺血性脑卒中的二级预防BPV是脑卒中、心血管事件、颈动脉粥样硬化等靶器官损害的独立危险因素，降低BPV是所有高血压患者长期血压管理中的重要目标之一。夜间高血压夜间高血压是心脑血管事件的独立危险因素，尤其是脑卒中，与白天血压相比，夜间血压与全因死亡和心脑血管疾病死亡风险关系更密切，夜间血压能独立于白天血压预测死亡风险。血压晨峰增大和清晨高血压生理状态下血压晨峰是正常昼夜节律的体现，过度升高则有严重危害，并可能是清晨时段心脑血管事件发生率显著升高的主要原因，而清晨高血压对缺血性脑卒中同样有重要预测价值。研究发现，清晨血压是卒中事件最强的预测因子，清晨血压每升高10mmHg，卒中发生风险增加44%。晨峰血压升高≥37.0mmHg，与全部心血管、心脏和冠状动脉事件分别增加30%、52%和45%显著相关。血压昼夜节律和短时变异参数非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关。超杓型血压与许多不良预后相关，尤其是脑血管事件。降低高血压患者BPV的主要措施1.提倡使用长效的抗高血压药物及联合用药，特别是作用机制不完全一致的2种或多种药物联用可明显地增强稳定血压的效应。2.有多种方案和固定复方制剂可选，最多的是基于肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的组合，如果不能通过双联药物良好控制血压，RAS抑制剂、钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂的三联疗法是最佳选择。3.建议根据动态血压监测结果调整降压方案，可以每2~3周复查动态血压监测，直到血压控制稳定为止。

整理自：上海交通医院赵玉武教授学术报告

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