《Heart》杂志5月份的EducationinHeart栏目讲述了心肌活检术的技术和适应症。医院可能很少做心肌活检了，我自己只在医院进修时跟过一台心肌活检。

年报道了第一例心肌活检，之后开始陆续增多。绝大部分是通过右心室进行心肌活检，少部分因为病变进展或左室肿瘤才做左心室活检。心肌活检并发症发生率右心室0.45%，左心室0.33%。大部分在X线透视下就能完成，少数同一部位多次取样可以结合三维技术，如果肿瘤可以心超指导。

接下来进入正题，做心肌活检首先得有一把工具，该文推荐的是CordisBiPal。50cm长，需要7F鞘（见下图）。

通常经右侧颈内静脉，并建议进鞘后可以测一个中心静脉压，有利于评估体液平衡及右心功能。活检钳尽管可以弯曲，但和冠脉造影管及起搏电极比起来还是要硬很多的，因此要注意不要损伤三尖瓣及右房壁等部位。避免在同一部位多次取样，另外可以放置长鞘跨过三尖瓣，减少反复取样导致三尖瓣损伤的风险。

Bioptome可以塑形，头端比较硬（有活检钳在），可以通过旋转来改变方向。心脏移植的患者，在右房和上腔静脉交界处会遇到阻力，这时需要在透视下回退一下、逆时针旋转或轻柔慢慢推进。进入右房后可以逆时针旋转跨过三尖瓣进入右心室，然后顺时针旋转朝向间隔部（相当于间隔部起搏），如果是股动脉进的则相反方向旋转。可以用两个体位来确认活检位置，通产会有室早或非持续性室速发生，这说明活检钳碰到了右心室心内膜。碰到室间隔后，略回退几毫米，打开活检钳后再次往前送并接触到心内膜。术者可以感受到一定的阻力，并轻轻保持前向一定的压力。会有室早或非持续性室速发生，关闭活检钳然后仔细往回拉。拉出时有一点点张力，患者一般不会疼痛。如果拉出时有过度的张力，需要松开活检钳，重新在另外部位取样。

很少做，以前通过股动脉或穿间隔做，现在全世界流行桡动脉，如果冠脉造影桡动脉途径，心肌活检也可以通过桡动脉，已经有更细更长的活检工具上市。需要肝素（IU或以上）抗凝，也有大剂量阿司匹林代替肝素的，但没有被广泛接受。可以事先用猪尾导管进入左心室，然后送入0.”的J型导丝，再通过导丝送入长鞘。可以注射少量造影剂看一下导管是否在左心室有足够的空间，有利于活检钳自由开闭。ACT控制在-s。其他操作技术类似右心室，但必须注意别损伤二尖瓣腱索。每次取样后，必须抽吸和冲洗鞘管，避免空气、活检组织引起栓塞。

一旦钳到组织，必须保持活检钳关闭状态往外撤。然后在无菌处放开活检钳，交由助手用细针小心将标本取出，不要切和挤压标本。理想的标本需要3-4mm2、颜色粉红、在福尔马林浸泡液中往下沉。如果是灰色或白色组织并漂浮起来，提示是疤痕组织或三尖瓣附属组织（腱索等）。标本可移到室温下用10%福尔马林液中性缓冲。4-5个标本基本满足需求，除非需要电镜或病毒染色分析。

发生较少，报道在0%-3.3%之间，平均1%或更低。包括迷走血管性晕厥、心室穿孔、心包填塞、心脏传导阻滞、室上性或室性心律失常、动脉穿刺并发数、气胸、血管神经损伤、肺栓塞、出血并发症、三尖瓣损伤（尤其反复活检者）。右心室活检不常规术后监护，除非有并发症发生。颈内静脉穿刺压迫5分钟即可，股静脉需要卧床1小时。左心室活检术后需要监护30分钟，口服阿司匹林4周。

下图是一个心包腔血气并发症病例。

心脏移植排斥反应检测最常用，其他如下:

I类指证

1、新发的（＜2周）暴发性心衰鉴别巨细胞心肌炎、坏死性嗜酸细胞性心肌炎、淋巴细胞性心肌炎等。

2、2周-3月内伴室性心律失常或房室传导阻滞、或常规治疗顽固的扩张型心肌病（鉴别巨细胞心肌炎肉芽肿性心肌炎或肉瘤）。

IIA类指证

1、3个月以上的伴室性心律失常或房室传导阻滞或常规治疗顽固的扩张型心肌病。

2、一些非粘液瘤的心脏肿块。

3、扩张型心肌病伴嗜酸粒细胞增多症。

4、限制性心肌病或怀疑蒽环类药物心肌毒性反应，不能被影像学诊断确诊。

IIB类指证

1、2周以上没有室性心律失常和房室传导阻滞、1-2周内常规治疗有效果的扩张心肌病。

2、不能解释的肥厚型心肌病。

3、不能解释的致心律失常右室心肌病。

4、不能解释的室性心律失常。

这期继教栏目，让我们知道心肌活检在有经验的操作者中是安全，心包填塞发生率低于1%。其最主要的适应症是检测移植心脏的排斥反应，也可以在其他心脏病中施行。比如2周内治疗反应差的暴发性心衰，特定之间内伴不同心律失常的有严重心衰的扩张型心肌病等等。

参考文献:Myocardialbiopsy:techniquesandindications，Heart，Volume,Issue11。

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