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综检诊断Impression1.右肺上叶结节影（16mm）★2.房颤射频消融后复发伴动态心电图R-R长间歇（最长2.秒）凝血酶原时间轻度升高（华法林使用中）3.高血压病2级脑左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤可能右侧颈内动脉约床突段动脉瘤可能双侧额叶皮层下小缺血灶双侧颈动脉内-中膜毛糙双侧颈动脉局部内膜增厚4.先心房间隔卵圆孔未闭心超双房增大轻中度肺动脉高压5.心电图陈旧性前间壁心肌梗死6.高脂血症（胆固醇型）7.钼靶左乳后部微小结节拟BI-RADS　3类8.双侧甲状腺多发结节9.肝脏多发囊肿可能10.胆囊息肉11.胰腺尾部潴留囊肿可能12.双肾多发囊肿可能13.颈椎退行性改变颈3/44/55/66/7椎间盘突出14.乙肝病毒抗体阳性15.左眼角膜白斑瞳孔移位眼底窥不清（左眼有外伤史)简要病史HistoryofAdmissionIllness高血压10余年，最高/95-，服用贝那普利片，控制在正常范围内，20年前开始有头晕，视物旋转，2年前开始加重，偶有透气不畅、胸闷，站立不稳，劳累后明显，严重时晕倒，医院急诊住院治疗，诊断为扩心病、房颤，年7月7日行冠脉造影+射频消融术，术后服用华法林、美托洛尔、贝那普利片，每半年复查一次，动态心电图正常，食欲大便正常，睡眠差，基本2小时醒来一次，夜间小便次数多，父亲85岁去世，母亲40多岁去世。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重53.5Kg，体重指数23.3，腹围83cm，臀围97cm，血压/mmHg，脉搏87次/分钟，心音正常，心律不齐，心脏无杂音，呼吸音正常，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺正常，乳腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检正常。专科情况SpecialDiagnosis眼科：视力正常，结膜正常，晶状体正常，玻璃体无混浊，无动脉硬化，左眼曾有外伤史，左眼角膜下方可见白斑，左侧瞳孔下方移位，左眼底窥不清。五官科：无鼻出血，有打鼾，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃体正常，听力正常。妇科：月经初潮年龄20岁，月经规律，绝经年龄42岁，生育次数4次，首次生育年龄23岁，母乳喂养，阴道正常，阴道分泌物正常，宫颈正常，子宫萎缩，附件正常。化验阳性结果TestPositiveResults凝血酶原时间(PT-SEC):18.0↑9.8-12.1s;乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs):40.73↑0-10IU/L;乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe):0.↓;乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc):0.↓;总胆固醇(T-CH):5.47↑;宫颈膜式液基薄层细胞学检测（TCT）：未见上皮内病变及恶性细胞良性反应性细胞改变（萎缩）辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern

双侧乳房钼靶:左乳后部微小结节，拟BI-RADS　3类；右侧乳腺退化不全,拟BI-RADS　1类。CT肺部平扫:右肺上叶结节影，建议高分辨率CT进一步检查或穿刺活检。心影增大。电脑多导联心电图:心房颤动87bpm陈旧性前间壁心肌梗死结合临床动态心电图:平均心率是75bpm。最小心率是45bpm，发生于03:35。最大心率是bpm，发生于05:48。R-R最长间歇为2.秒。室性早搏有0个,室上性早搏有0个,ST-T未见改变。心房颤动。R-R最长间歇为2.秒眼压检查:左眼有外伤史（具体不详）。左眼角膜白斑、瞳孔移位，眼底窥不清，建议进一步详查MR颈椎:颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎退行性改变；建议必要时复查。MR颅脑:双侧额叶皮层下小缺血灶，建议必要时复查。MR上腹部肝胆胰脾肾:肝脏及双肾多发囊肿首先考虑，请结合B超，建议必要时增强扫描进一步明确。胰腺尾部潴留囊肿考虑。颈MRA椎MRA:双侧椎动脉起始段显示不清，余双侧椎动脉及双侧颈内、外动脉未见明显异常。脑血管MRA:左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，右侧颈内动脉约床突段动脉瘤，建议DSA检查。超声：1.肝多发囊肿2.胆囊息肉3.绝经期乳腺4.绝经后子宫5.双侧颈动脉内-中膜毛糙双侧颈动脉局部内膜增厚建议随访6.双侧甲状腺多发结节建议随访7.右肾囊肿8.胰脾双肾、左肾动脉显示处未见明显异常心脏彩超:1.双房增大房间隔卵圆孔未闭2.三尖瓣中度反流二尖瓣轻度反流3.肺动脉压稍增高4.左室舒张功能减退

综合分析Comprehensiveanalysis高血压2级，血压控制不满意，血脂呈胆固醇升高，为动脉硬化危险因子，超声双侧颈动脉内-中膜毛糙、双侧颈动脉局部内膜增厚，颅脑磁共振提示双侧额叶皮层下小缺血灶，脑动脉磁共振左侧颈内动脉海绵窦段见一囊袋状突出影，约5*4mm大小，右侧颈内动脉约床突段可见一囊袋状突出影，约3.0*4.5mm大小，边界清晰，为脑动脉瘤可能，有必要神经介入可明确诊断，若存在需行动脉瘤封堵术，偶有透气不畅、胸闷，站立不稳，年7月因房颤外院行射频消融术恢复窦性，并行冠脉造影未报告异常，此次心电图房颤，说明术后复发，R-R最长间歇为2.秒，有房室传导延长，心电图陈旧性前间壁心肌梗死，无心梗临床过程，作心电图诊断，我院心超提示房间隔卵圆孔未闭，为先天性心脏病，双房增大、估测肺动脉压约40mmHg，可能为房颤产生原因，肝功血糖正常，处理上严格低盐低脂清淡饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证，药物方面继续ACEI贝那普利片降血压，加服ARB美卡素逆转房室扩大保护心脑肾靶器官，继续β受体阻滞剂美托洛尔控制心室率降低心肌耗氧，合适血压/80左右，继续服用华法林抗凝（凝血功能检查凝血酶原时间轻度升高）预防血栓形成，但脑动脉磁共振提示动脉瘤可能，应脑神经外科诊治后华法林使用安全，房间隔卵圆孔未闭封闭后才可能治疗房颤有效，血脂方面因颈动脉未见斑块，暂不推荐用药，调整生活方式妥当。20年前开始有头晕，视物旋转，颈椎磁共振提示生理曲度反弓，颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘信号下降伴向后突出，相应处硬膜囊前缘受压，颈动脉椎动脉磁共振双侧椎动脉起始段显示不清，余双侧椎动脉及双侧颈内、外动脉未见明显异常，未见脊髓及神经根受压，平时低枕睡眠，避免长时间低头位，仰头有保护颈椎作用。综检建议Final1.右肺上叶结节（16mm）★建议：肺CT右肺上叶可见一结节影，直径约16mm，边界欠清晰，CEA正常，应胸外科诊治。2.房颤射频消融后复发伴动态心电图R-R长间歇（最长2.秒）凝血酶原时间轻度升高（华法林使用中）3.高血压病2级脑左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤可能右侧颈内动脉约床突段动脉瘤可能双侧额叶皮层下小缺血灶双侧颈动脉内-中膜毛糙双侧颈动脉局部内膜增厚4.先心房间隔卵圆孔未闭心超双房增大轻中度肺动脉高压5.心电图陈旧性前间壁心肌梗死6.高脂血症（胆固醇型）2-6综合建议：①严格低盐低脂清淡饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证②用药继续贝纳普利美卡素80mg1/日继续美托洛尔继续华法林③对脑动脉瘤应神经外科诊治④房间隔卵圆孔未闭封闭后才可能房颤治疗有效7.钼靶左乳后部微小结节拟BI-RADS　3类建议：超声双侧乳腺腺体结构欠清晰，乳腺局部组织变薄，钼靶双乳纤维腺体退化，左乳后部微小结节，大小约为2-3mm，余未见明确肿块、成簇微小钙化、增粗血管影，CA正常，半年后超声复查观察结节大小变化，每年钼靶检查。8.双侧甲状腺多发结节建议：超声左侧甲状腺内见数个稍低回声，大者9×5mm，右侧甲状腺内见数个低回声，大者13×7mm，甲状腺功能正常，半年后超声复查观察结节大小变化。9.肝脏多发囊肿可能建议：超声及磁共振均见，最大者直径约14mm，肝功、AFP正常，每年检查。10.胆囊息肉建议：超声胆囊内可见一枚4×3mm中等回声团块，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，定期复查胆囊B超，以观察息肉的变化，大于1cm时外科微创手术。11.胰腺尾部潴留囊肿可能建议：超声胰腺尾部可见一直径约3.5mm的小圆形长T1长T2异常信号影，边界清晰，内信号均匀，CA正常，每年检查观察变化。12.双肾多发囊肿可能建议：超声右肾内见71×45mm无回声，磁共振双肾可见多个圆形长T1长T2异常信号影，边界清晰，内信号均匀，最大者直径约57mm，肾功能、尿常规正常，囊肿较大，必要时专科诊治。13.颈椎退行性改变颈3/44/55/66/7椎间盘突出建议：平时低枕睡眠，避免长时间低头位，仰头有保护颈椎作用14.乙肝病毒抗体阳性建议：说明曾有病毒进入体内，产生抗体，每年复查肝功、两对半、AFP、B超。15.左眼角膜白斑瞳孔移位眼底窥不清（左眼有外伤史)建议：外伤后，眼科随访。↓↓↓点击下方“阅读原文”







































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