年乡村全科执业助理医师考试：心血管系统考情分析，尤老师主讲

（1）原发心肌损害导致心肌收缩舒张功能障碍：心肌梗死、心肌炎、心肌病等。 　　（2）心脏后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。 　　（3）心脏前负荷增加：二尖瓣关闭不全反流、主动脉瓣关闭不全反流、室间隔缺损。

　　心肌损害 　　心肌炎 　　心肌病 　　冠心病

　　前负荷增加

　　前---血量

　　前负荷过重包括疾病： 　　异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）。

　　泵不干净----潴留----前负荷↑

　　泵不干净----潴留----前负荷↑

　　泵不干净，潴留。

　　下列哪种情况引起左心前负荷增大 　　A.高血压 　　B.肺动脉高压 　　C.主动脉瓣狭窄 　　D.主动脉瓣关闭不全 　　E.肺动脉瓣关闭不全

『正确答案』D

　　后负荷增加

　　后负荷增大的疾病 　　血压高：肺动脉，主动脉； 　　出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄。

　　心脏后负荷过重不包括 　　A.高血压 　　B.主动脉瓣狭窄 　　C.主动脉关闭不全 　　D.肺动脉高压 　　E.肺动脉瓣狭窄

『正确答案』C

　　（1）感染：呼吸道感染尤为常见。 　　（2）治疗不当：突然停用利尿剂、应用抑制心肌收缩力药物或使用导致水钠潴留药物 　　（3）心律失常：快速性心律失常（心房颤动等） 　　（4）合并代谢需求增加的疾病：甲状腺功能亢进、严重贫血等。 　　（5）体力运动过大。 　　（6）肺栓塞。

　　临床表现 　　左心衰1.不同程度的呼吸困难： 　　（1）劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状；

　　左心功能不全最早和最常见的症状是 　　A.咳嗽，咳白色泡沫样痰 　　B.劳力性呼吸困难 　　C.气短，咳粉红色泡沫样痰 　　D.心悸，乏力 　　E.少尿

『正确答案』B

　　（2）端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位；

　　躺下就喘 　　必须坐着

　　（3）夜间阵发性呼吸困难 　　（夜间：入睡后迷走神经紧张性增高，小支气管收缩）

　　晚上犯病

　　（4）急性肺水肿： 　　左心衰竭呼吸困难最严重的形式

2.咳嗽，咳痰，咯血。 　　（急性左心衰出现粉红色泡沫痰）

　　急性左心衰—肺水肿--粉红色泡沫样痰

　　对急性肺水肿诊断帮助较大的是 　　A.气促、发绀、烦躁不安 　　B.肺动脉瓣第二音亢进 　　C.心尖区有奔马律 　　D.咯粉红色泡沫样痰 　　E.肺部有哮鸣音

『正确答案』D

3.乏力、头晕4.少尿及肾功能损害

　　体征1.肺部湿啰音；2.心脏体征 　　心脏扩大，心尖部舒张期奔马律，交替脉等。

　　右心衰1.症状：腹胀、食欲不振、恶心呕吐；2.体征： 　　积液，水肿—低位，

颈静脉怒张—早期表现，具特征性。

　　颈静脉怒张—早期表现，具特征性。

　　心力衰竭患者水肿通常首先出现在 　　A.眼睑 　　B.双手 　　C.颜面 　　D.身体最低部位 　　E.腹部

『正确答案』D

　　右心衰竭时较早出现的临床表现是 　　A.上腹胀满 　　B.颈静脉充盈和怒张 　　C.肝大 　　D.对称性下肢凹陷性水肿 　　E.腹腔积液

『正确答案』B

全心衰竭：

　　左心衰竭和右心衰竭同时存在时可同时表现出肺淤血和体循环淤血的症状和体征。 　　心功能纽约分级I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。纽约分级：记忆关键词 　　一级：日常不受限，一般活动不引起； 　　二级：轻度受限，一般活动引起； 　　三级：严重受限，小于一般活动； 　　四级：不能活动，静息下发生。

　　阶段A：为“前心衰阶段”，包括心衰的高发危险人群，如高血压病、冠心病、糖尿病等患者，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 　　阶段B：为“前临床心衰阶段”，患者无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状性瓣膜性心脏病、既往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭，或NYHA心功能Ⅰ级。 　　阶段C：为“临床心衰阶段”，患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征，或目前虽无心力衰竭的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 　　阶段D：为“难治性终末期心衰阶段”，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（如等待心脏移植）的患者，这一阶段患者预后极差。

　　诊断与鉴别诊断1.判断是否为心力衰竭 　　肺循环淤血和（或）体循环淤血的症状体征 　　胸部X线心影增大，肺淤血表现 　　超声心动图心脏收缩舒张功能评价来明确心力衰竭诊断。

　　鉴别 　　（1）肺源性呼吸困难：COPD的患者有慢性咳嗽咳痰病史； 　　哮喘有过敏的病史、不发作哮喘时活动耐力正常； 　　肺栓塞患者往往有长途旅行、卧床、近期手术等导致深静脉血栓的危险因素 　　若呼吸困难患者BNP＜pg/ml或NT-proBNP＜pg/ml可排除心力衰竭可能。 　　（2）右心衰竭引起的水肿 　　要和肾脏疾病、肝脏等疾病引起水肿鉴别，血液生化检查肝肾功能可帮助鉴别；甲状腺功能减退患者引起的水肿多为非可凹形的水肿；2.寻找心力衰竭的病因包括冠心病、扩张型心肌病、高血压、心脏瓣膜病等。3.寻找此次心力衰竭复发加重的诱因比如感染、劳累、贫血、服药不规律等。4.评价心力衰竭严重程度NYHA分级和心力衰竭的分期。

　　治疗原则与预防1.一般治疗 　　去除诱因、限制水钠摄入、监测体重及出入量。2.药物治疗 　　（1）改善症状的药物1）利尿剂适应证：有呼吸困难和水钠潴留的心力衰竭患者。 　　用药原则：小剂量开始，逐渐加量，达到患者干体重后可予最小有效剂量长期维持。 　　副作用：长期服用利尿药患者注意电解质紊乱、低血压、肾功能恶化等副作用2）地高辛正性肌力作用→适应证：应用β受体阻断剂、ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂后仍有症状且LVEF≤45%的患者

　　一般剂量，抑制传导→减慢心室率；

适应证 　　适于心衰伴快速房扑房颤。

　　用法： 　　地高辛常规用量为0.～0.25mgQd70岁以上、低体重或肾功能下降患者应减量使用。低血钾时容易发生洋地黄中毒，应定期检测电解质及地高辛血药浓度。

　　洋地黄中毒的最常见诱因是 　　A.肝功能异常 　　B.呼吸道感染 　　C.心动过缓 　　D.低血钾 　　E.低血钙

『正确答案』D

洋地黄中毒临床表现：

　　食欲减退、恶心、呕吐 　　黄绿视 　　各种类型心律失常（室性期前收缩二联律、交界性逸搏等）

　　洋地黄中毒反应引起的心律失常最多见的是 　　A.一度房室传导阻滞 　　B.房性期前收缩 　　C.阵发性室上性心动过速 　　D.室性期前收缩 　　E.心房颤动

『正确答案』D

　　风湿性心脏病、心功能不全患者应用洋地黄和利尿剂后，出现恶心、食欲缺乏，心电图示室性期前收缩二联律。首先考虑以下最可能的情况是 　　A.心衰加重 　　B.低钾 　　C.洋地黄中毒 　　D.风湿活动 　　E.利尿剂中毒

『正确答案』C

3）硝酸酯类药物：

　　扩张血管，改善心衰症状，主要不良反应为低血压、头痛。

　　（2）改善预后药物1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 　　适应证：所有心力衰竭和LVEF＜40%患者。 　　禁忌证：妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄。高钾血症及严重肾功能不全患者慎用。 　　用药原则：小剂量起始，逐渐加量至目标剂量 　　不良反应：干咳、肾功能恶化、高钾血症、低血压。2）β受体阻断剂 　　适应证：临床情况相对稳定、无明显水钠潴留的心力衰竭患者；近期心力衰竭失代偿患者如果不依赖静脉利尿强心药物，可在住院严密监控的情况下应用。 　　禁忌证：支气管哮喘、Ⅱ度以上房室传导阻滞。 　　用药原则：从小剂量开始，严密监测血压、心率、有无心力衰竭加重的症状体征，缓慢加量，直至目标剂量或最大耐受剂量并长期服用。

3）醛固酮受体拮抗剂 　　适应证：应用ACEI、β受体拮抗剂治疗后仍有症状（NYHAⅡ～Ⅲ级）且LVEF＜35%的患者。 　　禁忌证：高钾血症、严重肾功能不全。 　　不良反应：高钾血症、肾功能恶化及乳腺增生。 　　转诊指征1.慢性心力衰竭急性加重，生命体征不稳定的患者均有转诊指征。2.规律药物治疗的情况下病情出现进行性恶化、药物疗效不佳医院就诊。3.出现严重药物副作用，如肾功能恶化、高钾血症、洋地黄中毒等情况需要转诊。

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