当前位置： 心肌囊肿专科治疗医院 >> 心肌囊肿饮食 >> 心内膜心肌活检心衰诊疗中不可忽视的重要
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本期“心衰学堂”医院田庄教授阐述心内膜心肌活检在心衰中的应用。
——南京医院（医院）黄峻教授
本文作者：医院田庄
田庄教授心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
根据左室射血分数（LVEF），分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。
原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，其中缺血性心脏病、心脏负荷异常（高血压、心瓣膜病、分流性疾病、肾功能衰竭、肺高压等）和心肌病是常见的导致心衰的原因，此外免疫和炎症、内分泌代谢疾病、药物和毒物以及浸润性损伤也可以导致心衰发生。
心内膜心肌活检（EMB）是利用导管式活检钳，经外周血管到达右心室或左心室以夹取心内膜下心肌组织进行病理学检查的一种技术。
心内膜心肌活检及采集样本的心肌病理检查是心肌炎、疑难心肌疾病精准诊断和指导治疗的重要手段，具有无创心脏检查无法替代的重要地位。EMB对于心衰病因的诊断、指导心衰治疗具有重要价值。
急性心衰时EMB的作用
推荐进行EMB的急性心衰
年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/欧洲心脏病学会（ESC）联合科学声明中（以下简称AHA声明），建议原因不明的短于2周的新发心衰、左室大小正常或扩张伴有血流动力学障碍者，应行EMB（Ⅰ类推荐，B级证据）。
原因不明的、2周~3个月的新发心衰，伴左室扩张、新发室性心律失常、二度莫氏Ⅱ型或三度房室传导阻滞，抑或常规治疗1~2周反应差者，应接受EMB（Ⅰ类推荐，B级证据）。
年AHA对AHA声明进行了补充，考虑在进展迅速的心衰、病因很可能仅通过心肌组织学才能证实并且能够进行有效治疗的患者中进行EMB（Ⅰb类推荐，C级证据）。
年AHA在暴发性心肌炎的科学声明中建议，对于不明原因的急性心肌病变，需要正性肌力药物或机械循环支持，二度莫氏Ⅱ型或者高度房室传导阻滞，持续性或症状性室性心动过速，对常规治疗1~2周无效的患者进行EMB，与AHA声明较为一致。
以上推荐的不同基于EMB诊断的敏感性和能够提供的信息是否有助于治疗决策和改善患者预后的可能性。
对于2周内新发的心衰，特别是需要正性肌力药物或者机械循环辅助支持的患者，在除外其他因素所致后（特别是除外缺血所致），临床上高度可疑为暴发性心肌炎时应进行EMB，可以明确是淋巴细胞性心肌炎还是其他预后较差的疾病，如巨细胞性心肌炎（GCM）和坏死性嗜酸细胞性心肌炎（NEM）。
若EMB提示为典型的淋巴细胞性心肌炎，则在积极的循环辅助支持治疗后预后良好，免疫抑制治疗是否能够改善死亡尚未明确。
而GCM和NEM预后较差，在病理明确诊断后，应立即给予免疫抑制剂治疗，可以明确改善生存。
相较于淋巴细胞心肌炎所致的心衰，GCM更多合并快速室性心律失常和完全性房室传导阻滞，因此AHA建议对具有上述恶性心律失常患者要考虑GCM的可能性，而明确诊断只能依靠EMB。
还有一种心衰患者应该考虑进行EMB，即有可疑的过敏反应（皮疹、发热）并伴外周血嗜酸性粒细胞增多的患者，无论时间长短（AHA声明Ⅱa类推荐，C级证据）。
此类患者在除外其他可能导致心衰的因素后，要考虑过敏性心肌炎的可能。其临床表现多样，包括猝死、急性心衰（多见于NEM）或病程漫长的扩张型心肌病（DCM）。
患者常有近期新使用某种药物或同时使用多种药物史、合并嗜酸性粒细胞增多或肉芽肿性多血管炎。明确诊断也需要通过EMB，需要停用可疑药物和（或）给予积极的免疫抑制治疗，才有可能改善生存率。
此外，近几年免疫检查点抑制剂被越来越多应用于肿瘤治疗，其中一个并发症就是心肌炎，严重时会导致死亡。
临床上通过血液指标、心电图、超声心动图和心脏磁共振检查可以诊断，但有些时候可能需要EMB才能明确诊断，例如表现为暴发性心肌炎，其他检查联合心脏磁共振也无法明确，而继续抗肿瘤治疗对改善恶性肿瘤预后较为重要。
此时EMB确定心脏病变性质，有助于临床判断是否能够继续使用抗肿瘤治疗。
不推荐进行EMB的急性心衰
对于无法解释的新发心衰，持续时间2周至3个月，伴左心室扩张，对1~2周常规治疗有反应，没有新的室性心律失常或二度莫氏Ⅱ型或三度房室传导阻滞的患者，AHA声明建议可以考虑EMB（等级是Ⅱb，实际是不推荐进行）。
对于2周至3个月不明原因的“DCM”，不具备GCM或者过敏性心肌炎临床特征或者对常规治疗反应较好的患者，EMB结果可以是淋巴细胞性心肌炎或者非特异性改变，对治疗决策无明显影响。
因为既往有研究显示，对于病程4周以上的DCM患者，EMB显示符合达拉斯（Dallas）心肌炎标准，是否给予免疫抑制治疗对预后并无影响。但是也有一些研究显示，采用免疫组化，特别是免疫过氧化物酶染色，如果能发现新型免疫标志物人类白细胞抗原（HLA）-ABC和HLA-DR阳性，而病毒基因组阴性的心肌炎，给予免疫抑制治疗，可能会改善患者预后。但是心肌标本免疫组化和病毒组学检测目前并未在临床常规开展。
鉴于此，对于非暴发性心肌炎、不具有恶性心律失常和过敏性心肌炎特征以及对常规抗心衰治疗反应较好的急性心衰，心脏磁共振可能是更好的诊断手段。
慢性心衰时EMB的作用
HFrEF
AHA声明建议病程大于3个月的原因不明新发心衰，伴左室扩张及新发室性心律失常、二度莫氏Ⅱ型或三度房室传导阻滞，或常规治疗1~2周反应差者，接受EMB是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
此类患者可能是心脏结节病、特发性肉芽肿性心肌炎或GCM。心脏结节病相较于DCM或者慢性炎症心肌病，更容易发生传导阻滞和室性心律失常，与GCM临床表现有相似之处，临床病程更倾向于慢性。
从组织学水平鉴别心脏结节病和GCM对诊断和治疗具有重要意义，前者糖皮质激素治疗有效，后者需要联合免疫抑制治疗，并且可能进行心脏移植才能最终改善预后。
但是心脏结节病EMB诊断率较低，仅20%~30%，故EMB阴性时不能除外结节病。心脏外病理，主要是肺内结节的病理检查提示为结节病，联合心脏磁共振以及正电子发射计算机体层摄影（PET）可以诊断心脏结节病，不一定非要进行EMB。
EMB在慢性DCM中的作用成为最近研究的焦点，特别是有急性心肌炎病史或者伴持续抑或复发性心肌坏死标志物升高并对常规抗心衰治疗无反应的DCM患者，这些患者也被称为慢性炎性心肌病，EMB显示存在心肌炎改变并且病毒基因组学阴性时，免疫抑制治疗可以改善患者的左室收缩功能。
对于DCM合并自身免疫疾病，EMB有助于判断是否有心肌炎，可以指导在抗心衰治疗基础上积极的免疫抑制治疗。
此外，某些化疗药物（特别是蒽环类）具有心脏毒性，尤其在高累积剂量时。
EMB是诊断化疗药物心脏毒性最敏感、最特异的方法，并可以对受累程度进行评价。
AHA声明建议原因不明的心衰，考虑蒽环类药物性心肌病时，接受EMB是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。临床上适合的情景是化疗患者出现无法解释的心衰或希望超常规剂量上限值使用蒽环类药物时的监测。
同样，AHA声明建议病程大于3个月的原因不明新发心衰，如果不伴有上述特征时，对于EMB推荐是Ⅱb类。
原因与上述2周至3个月的不伴高危表现的心衰相似。
对于这些没有合并高危特征的心衰，EMB的结果需要有经验的中心，能够进行更敏感的炎症指标和病毒基因组检测并诠释结果，才能指导治疗和改善预后。因此很多专家意见不建议在这样的患者中普遍进行EMB。
HFpEF
限制型心肌病分为心肌病变（非浸润性、浸润性、贮积性）和心内膜病变（心内膜弹力纤维增生症、心内膜心肌纤维化和嗜酸性粒细胞增多性心内膜炎），临床多表现为HFpEF，病理表现往往特异性较高，比如淀粉样变的刚果红阳性，法布里（Fabry）心肌病电镜下心肌细胞胞质内充满嗜锇髓样小体，心内膜和内层心肌纤维增生，内膜下心肌坏死和嗜酸性粒细胞浸润等。
此外，对于淀粉样变和心内膜病变，EMB的敏感性也较高。
AHA声明建议原因不明的限制型心肌病伴心衰患者，接受EMB是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
临床上，多少限制型心肌病的病理结果对于明确病因和下一步对因治疗意义重大，特别是无创性检查无法做到时，应积极推荐进行EMB。
右心衰
导致右心衰的原因可以是缺血、高负荷（肺高压、三尖瓣病变）、炎症、浸润以及原发心肌病。对于炎症、浸润，如过敏性心肌炎、淀粉样变等疾病，右心衰往往伴发左心衰，有可能是更突出的表现，EMB有助于病因诊断，推荐同上。前后负荷异常所致右心衰临床诊断往往不需要EMB。
原发性心肌病中致心律失常性右室心肌病是以右心衰为主要表现的，因为主要累及右室，病理表现为右室心肌细胞逐渐减少并被纤维脂肪组织取代。
理论上，病理表现应该是金标准。但是右室壁为纤维脂肪组织取代后变薄，EMB存在穿孔的风险，而且病理敏感性和特异性不够令人满意。
故对于疑似致心律失常性右心室发育不良/心肌病（ARVD/C）患者进行EMB一直存在争议和分歧。
临床诊断ARVD/C有一个通过心电图、超声心动图、心脏磁共振、基因检测以及活检的评分系统，不一定非要依靠EMB。AHA声明建议怀疑ARVD/C的患者，可以考虑行EMB（Ⅱb类推荐，C级证据，临床经验是不做推荐）。
点评
黄峻教授
南京医院
（医院）
随着临床检测和影像学技术的快速进步，心肌炎/心肌病和心衰及其病因的诊断已达到相当精准的水平，一些侵入性检查方法如EMB已风光不再，淡出了常规检查项目序列。不过，所有的心衰指南仍为其保留了位置，作为必要时需要采用的方法。那么，如何理解“必要”和“需要”这两个关键词呢？田庄教授的文章可帮助临床医师解答这个疑问。作为长期从事心衰工作的资深学者，十分感谢和赞赏田教授及其团队在这项工作中的长期坚持，并根据多例的实践，于年发表了EMB临床操作规范。开展EMB仍是必要和需要的。撇开技术上的创伤性、局限性、依从性等问题，EMB需要有高技术手段的病理学和免疫组化与病毒组学检测的支持，才能得到充分的信息和证据，医院目前尚无法做到的。但在心衰医联体中发挥核心指导作用的心衰中心，则责无旁贷，应继续或创造条件开展EMB。正如田教授指出的，在一些特定的人群中，EMB依然不可或缺，这是提升我国心肌炎、心肌病、心衰整体管理水平所需要的。临床医师应了解EMB及其适应证。知道在什么情况下，宜将患者送至有条件的心衰专病中心进行EMB。关于EMB应用的适应证，国内外心衰指南中的表述均很简略。国外心血管病理学会曾发表过EMB共识声明，提出了应用EMB的推荐意见，侧重于病理学方面。AHA/ACC和ESC从临床实践角度给出了推荐建议。这些文件均有参考价值。田教授文章采撷了国外经验之精粹，结合自己团队的实践，依照心肌炎、心肌病、心衰的类型，分析和介绍了EMB适用与不适用的各种情况，十分清楚，有指导意义，值得学习。END往期回顾#为什么喝咖啡能预防心血管疾病？Nature子刊最新研究
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