一例牛磺酸缺乏引起猫扩张性心肌病的病例报告

崔朝勇

医院完全分院

动物信息

咪咪，10月龄，公猫，白色家猫，地下车库流浪。

二

发病情况

主诉：今天在地下车库捡的小猫。发现右后肢跛行。

现病史：跛行。

病程：1月18医院检查。发现右后肢跛行，贫血。

既往病史：不详。

生活史：室外流浪。

免疫驱虫：不详。

三

临床检查

体温37.5℃，0.95kg。

视诊：可视黏膜苍白，CRT大于2秒。

触诊：右后肢股骨有骨摩擦音，腹部触诊探查不到膀胱。

未见其他异常。

听诊：心率次/分，有心杂音3/6级。

四

实验室检查

血常规检查

检查项目

化验值

单位

参考范围

WBC

45.92

10^9/L

2.87-17.02

Neu

38.85

10^9/L

1.48-10.29

Lym

5.99

10^9/L

0.92-6.88

Mon

0.99

10^9/L

0.05-0.67

Eos

0.03

10^9/L

0.17-1.57

Bas

0.06

10^9/L

0.01-0.26

RBC

3.96

10^12/L

6.54-12.2

HGB

5.6

g/dL

9.8-16.2

HCT

17.9

%

30.3-52.3

MCV

45.2

fL

35.9-53.1

MCHC

31.3

g/dL

28.1-35.8

RDW

27.5

%

15-27

RETIC

.4

fL

3-50

PLT

K/μL

-

MPV

18.2

fL

11.4-21.6

PCT

0.30

%

0-0.79

血常规结果显示严重贫血，白细胞高。

02

猫淀粉样蛋白检查

检查项目

单位

检查结果

参考范围

猫SAA

mg/L

67.64

0-2

结果显示，炎症反应明显。

03

血清生化检查

项目

化验值

单位

参考范围

GLU

6.01

mmol/L

4.28-8.5

CREA

54

umol/L

53-

BUN

15.1

mmol/L

5.7-11.8

BUN/CREA

69

0-20

PHOS

1.59

mmol/L

1.45-3.35

CA

1.98

mmol/L

1.98-2.83

TP

70

g/L

52-82

ALB

25

g/L

22-39

GLOB

44

g/L

28-48

ALB/GLOB

0.6

0-1

ALT

U/L

12-

ALKP

22

U/L

14-

GGT

0

U/L

0-1

TBIL

2

umol/L

0-15

CHOL

2.47

mmol/L

1.6-4.94

AMLY

U/L

-

LIPA

U/L

40-

生化结果显示，尿素氮升高，尿素肌酐比升高，提示肾前性氮血症。丙氨酸转氨酶轻度上升。

五

影像学检查

1月18号X线检查：

X线显示右侧股骨远端骨折。

X线显示心影增大，心基部抬升。正位可见左心明显增大。

1月21号X线检查结果：

X线检查显示：心影增大，引起气管抬升，心影轮廓不清晰。提示有胸腔积液，肺门周围有密度升高，提示肺部有浸润。

心脏超声检查：

二维模式：可见左心房左心室离心性增大。可见少量胸腔积液。

左心房主动脉比LA:AO为2.7，远远大于1.4正常参考值，提示左心房严重扩长。

M型模式：可见缩短分数为28%，低于正常参考范围（40%-67%），提示心肌收缩功能减退。IVSd=1.9mm（3.0mm-6.0mm)，IVSs=3.6mm（4.0mm-9.0mm）,LVDd=18.9mm（10.8mm-21.4mm），LVDs=13.6mm（4.0mm-11.2mm）。可以看出室中隔和左室游离壁比正常变薄。提示心室壁变薄，收缩末期心室腔增大。

彩色多普勒可见，二尖瓣反流。

六

诊断

贫血

右后肢股骨骨折

猫扩张型心肌病

胸腔积液

心脏疾病也是在住院第三天，通过心脏超声检查诊断。

七

治疗

贫血治疗

丰姿氨：0.5ml，po，bid

立止血：0.2ml，sq，bid

02

心脏疾病治疗

匹莫苯丹：0.3mg，bid，po

呋塞米：1.5mg，bid，po

牛磺酸片：mg，sid，po

03

其他系统疾病治疗

多西环素5mg，bid，po

04

骨折问题，暂时不手术治疗

治疗三周期间，有过几次呼吸急促。紧急治疗措施：吸氧，利尿。抽过两次胸腔积液。每次通过吸氧或抽取胸腔积液之后，症状明显改善。目前仍住院治疗。

复查：1月26日，因呼吸急促，做X线复查，X线检查结果如下图

结果显示：胸膜腔积液。

紧急处置：吸氧，抽取胸腔积液治疗。之后增加利尿药使用剂量。稳定之后恢复正常口服药治疗。

八

病例总结

该猫咪首次就诊时问题列表：跛行、黏膜苍白、发育迟缓。

跛行的原因很简单，因为骨折引起。

黏膜苍白原因：贫血，可能因为外伤引起失血导致血液灌注不足，也可能因为长期营养不良引起贫血。心脏病，心输出不足引起灌注不足。

发育迟缓的原因：流浪期间营养摄入不足，引起生长缓慢。也可能是早期就有心脏问题，因为循环系统疾病影响身体生长发育异常。或存在其他先天性疾病，影响发育。

该猫住院治疗后，发现有尿频、尿血情况。观察两天之后，尿血情况逐渐改善，未针对尿血情况做相应检查。考虑到流浪动物费用问题，动物身体情况（严重贫血），未做相应检查。

该猫住院第三天，发现有呼吸急促，会诊之后决定做进一步检查，包括胸部X线检查，心脏超声检查。通过检查发现严重左心扩张，收缩功能减退，提示扩张型心肌病。通过身体检查，口腔牙齿情况，干骺端愈合情况判断年龄应该在一岁左右。但是该猫一直在小区流浪，身材瘦小，体重还不到1kg，所以判断该猫严重营养不良。结合生活史，以及心脏检查结果，综合分析之后，诊断为牛磺酸缺乏引起的扩张型心肌病。

目前该猫病情稳定，仍住院巩固治疗。

九

讨论

猫扩张型心肌病（DCM）发病率低于肥厚型心肌病（HCM），其流行病学目前尚不十分明确。医院的病例调查发现，存在心肌病的猫中，58%的猫被诊断为肥厚型心肌病，其次是限制型心肌病（21%），扩张型心肌病（10%），和未分类的心肌病（10%）。

扩张型心肌病（DilatedCardiomyopathy，DCM）是由心肌松弛无力引起心腔扩张的一类疾病。因心脏不能有效地将血液输送到全身，猫表现为虚弱，可能出现肺水肿，胸腔积液。随着心脏扩张的发展，房室瓣出现闭锁不全，加重心脏负担。心律失常亦常见，主要是房颤及室性心律失常。

发病原因

在20世纪80年代后期，研究发现牛磺酸缺乏是造成猫扩张型心肌病（DCM）的主要原因。随后，商品化猫粮中的牛磺酸含量提高，目前临床上猫的DCM已不常见。由于并不是所有饲喂缺乏牛磺酸的日粮的猫都发生DCM，该病的发生不仅仅是单一必需氨基酸缺乏的结果，其他因素（包括遗传因素和可能与钾消耗有关）也促使了该病的发生。虽然大多数患有DCM的猫血清牛磺酸浓度都偏低，但是与其他类型心脏病相比，心肌中的牛磺酸含量没有明显的差别。自从牛磺酸缺乏和DCM之间的关系被发现，猫DCM的发病率显著降低了。目前确诊的少数病例通常不是牛磺酸缺乏，而可能是其他心肌代谢异常、中毒或感染的末期表现。继发性扩张型心肌病多柔比星对犬猫造成特殊性的心肌组织学损伤，猫相对不容易发展成为扩张型心肌衰竭。在接受累积剂量为～mg／m2的多柔比星后，有的猫在超声心动图上表现出DCM的征象。

牛磺酸缺乏可导致猫可逆性的DCM。牛磺酸是猫必须从食物中摄取的氨基酸。自从年发现牛黄酸缺乏，并在许多病例中起到重要作用后，牛磺酸就被添加到所有的商业性猫粮中，所以现在牛磺酸缺乏引起的DCM不常见。

一旦猫咪无法从饮食中获取足够的牛磺酸，容易引起扩张型心肌病、中央视网膜病变、不孕和出生的小猫发育畸形等等。虽然缺乏牛磺酸短期内不会有明显的症状，据临床经验，一般需要在几个月甚至几年后，猫咪才有症状凸显，可是到那时，猫咪的症状已经严重到无法挽回了。

患猫在发生扩张型心肌病时心肌收缩功能下降，左心室扩张。心腔增大和乳头肌内萎缩后出现轻度至中度的房室瓣反流。心肌功能不全及扩张可导致左心房压升高、肺静脉充血和肺水肿。双侧心室衰竭的患猫常出现胸腔积液，也可能发生血栓和心律失常。患猫左心房和心室常典型性扩张，严重的病例四个心腔均扩张，左心室看似变薄但实际测量值正常。组织病理学检查可发现肌细胞崩解、肌原纤维断裂和纤维化。

02

临床症状

心衰患猫常出现由于心输出减少引起的精神沉郁、虚弱、厌食，心衰导致肺水肿引起呼吸急促，有时可见血栓引起的后肢麻痹、疼痛症状，有些病例发生少见的前肢或脑血栓，出现神经症状。体格检查时可发现颈静脉扩张、心前区搏动较弱、股动脉脉搏弱。听诊时可在左心尖部可听诊到轻度的二尖瓣杂音。在一例研究中，听诊到杂音的案例数量占总数的13/77，听诊时也常可听到心律失常和奔马律（79%）。有些猫可听及肺呼吸音增强和湿罗音。牛磺酸缺乏的猫可能存在中央视网膜损伤，常规的眼科检查可能增加对牛磺酸缺乏的怀疑。

DCM患猫通常突然发病。早期的症状包括运动不耐受，虚弱，食欲下降，四肢冰凉。动物主人最先发现的症状可能是呼吸急促或困难（大于50次/min）。如单前肢或双后肢发生血栓将出现患肢冰凉，瘫痪，甚至疼痛。

03

诊断

症状危重的患猫应先稳定体况再进行心脏及其他脏器的检查。可能包括以下检查：

胸腔X线

X线检查通常无法识别心肌病类型，左心室或双侧心室增大心衰时，可出现肺水肿或胸腔积液

超声心动

该病确诊需通过超声心动检查。超声心动发现左心室扩张（收缩期11mm和/或舒张期16mm）时可诊断扩张型心肌病。左心室缩短分数20%时提示收缩功能下降。通常也可发现左心房增大。有些病例右心房和右心室也会出现扩张表现。多普勒检查可提示二尖瓣返流，舒张功能异常，包括等容舒张时间增长，E峰速度降低，A峰速度增高（E：A降低），以及收缩功能障碍。有时可在左心房内发现血栓。

ECG

患猫心电图可正常，可能出现窦性心动过速、房性或室性早搏等心律失常。有时发生房颤，以及房室传导阻滞等缓慢性心律失常。心脏增大征象包括左心房（P波时限0.04s）和/或室性（Ⅱ导联R波0.9mV）增大。

实验室检查（肝肾功能，电解质，牛磺酸水平）

常可出现肾前性氮血症、轻度肝酶活性升高和应激性白细胞像。在发生血栓时，可出现肌损伤相关的酶活性、凝血时间异常和DIC。可对患猫血牛磺酸浓度进行测量，血清牛磺酸浓度受食物中牛磺酸含量、食物类型和测试时间的影响，通常血清牛磺酸浓度低于20～30μmol/l（20～30nmol/ml）且患猫存在扩张型心肌病，则需怀疑存在牛磺酸缺乏引起。

胸腔积液分析

扩张型心肌病的胸腔积液通常为改良型渗出液，有时是乳靡性渗出液。

腹腔X线或超声

04

治疗

急性心衰的治疗

镇静，如果动物过度紧张，则考虑给予低剂量的布托啡诺。

氧气，尽可能的让动物在安静情况下吸氧。

强心，匹莫苯丹，多巴酚丁胺等。

利尿，静脉恒速滴注呋塞米，或多次注射呋塞米。

待动物病情稳定，需要做相应检查，尽快确诊病因。只有找到病因，病情严重程度，才能准确确定下一步治疗措施。

中度到重度的心衰患猫需住院稳定，注射利尿剂（如呋塞米），吸氧，抽取胸腔积液等。待情况稳定后可口服以下药物：

呋塞米长期使用，可辅以其他利尿剂。

ACEI，如依那普利，贝那普利，可提高猫的生活质量及降低液体潴留。

匹莫苯丹，可扩张血管减轻心脏泵血后负荷，同时增加心肌收缩力。

地高辛用于中度到重度心衰伴心动过速（如房颤）的患猫。DCM患猫对地高辛的耐受不良。

β-受体阻断剂和钙通道阻断剂用于降低心率。此类药物可导致虚弱及加重心衰，使用需谨慎。

阿替洛尔，索他洛尔等β-受体阻断剂用于心律失常的治疗。

强心药物的选择，在于急救或是平常的使用皆有必要，常用药物为多巴酚丁胺。

心衰患猫应限制盐分摄入，但一些猫可能不喜欢低盐饮食。所有DCM患猫补充牛磺酸。左心房增大病例应使用预防血栓形成药物，如阿司匹林，氯吡格雷等。

心衰患猫通常需在出院7-14天后复查。复查内容通常包括胸腔X线，实验室检查，ECG。超声心动应每2-3月重复评估。复查持续终生。

05

预后

牛磺酸缺乏所致的心肌病，很多牛磺酸缺乏的患猫在发生严重心衰前补充牛磺酸可出现改善。如在最初的几周及时治疗通常预后良好。特发性DCM预后不良，存活期数周到数月不等。

崔朝勇

专长：小动物内科疾病，尤其是在犬猫心脏病和糖尿病的诊断和治疗中，有很多成功经验。

年毕业于河南科技大学，取得兽医学士学位，同年考取全国执业兽医资格证书。现任职于医院完全分院。

参加工作6年，积累了丰富的临床经验，曾多次参加国内外小动物临床医学研讨会，专科讨论会。年9月，参加韩国兽医师大会，并在医院学习交流一个月，期间主要学习心脏病和内科疾病。

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