作医院心内科徐绍鹏点评专家：杨清教授

这例患者是一位急性心肌梗死合并急性左心衰住院的患者，造影时见到冠状动脉三支病变合并严重钙化，罪犯血管是前降支，SYNTAX积分为24分。该病例处理的关键是旋磨。但旋磨也是有并发症风险的，包括死亡，心包填塞，无复流和慢血流等，总的并发症发生率约为1.31%。所以术前植入IABP的策略保障手术安全。结合本病例，患者为冠脉三支病变，LVEF33%，罪犯病变前降支具有严重钙化，在钙化旋磨的过程中可能中断血流进一步影响心肌供血，伴随旋磨而来的慢血流及无复流进一步增加手术风险，因此介入治疗前植入IABP泵辅助支持治疗是降低手术风险的合理选择。

医师介绍

徐绍鹏，医院心内科副主任医师，硕士生导师。冠心病介入专业，年手术量约台。中国医师协会心血管医师分会（第一、二届）青年委员，天津市心脏学会委员。中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会青年委员。获卫生部颁发全国卫生工作先进个人一次。参与国家十一五支撑计划科研一项，主持市级课题一项，省部级课题一项，参加国自然课题两项。国内外发表论文10余篇，参编论著2部。年医院心血管中心、年11月美国克利夫兰心脏中心进修。

病史资料（男，68岁，70kg）

就诊时间：年8月27日。

主诉：因“间断背痛乏力20余天，加重伴胸痛憋气10天”入院。

现病史：患者，男性，68岁，主因“间断背痛乏力20余天，加重伴胸痛憋气10天”入院。入院前20天，于活动后发作背痛，休息后可好转，每次持续约10分钟，患者未引起重视；入院前7天于静息状态下发作背痛，较前症状明显加重，伴前胸痛、大汗，持续数小时后缓解，未及时就医；后因出现胸闷憋气不能平卧就诊我院。

危险因素：高血压病，吸烟。

既往史：高血压病病史10年，否认糖尿病史，否认出血史，否认食物药物过敏史。

个人史：吸烟史50年，平均20支/日，饮酒史40年，适龄婚育。

体格检查：体温36.8℃，脉搏61次/分，呼吸24次/分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肺散在湿啰音，未闻及明显干啰音。心音有力，律齐，心率61次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：cTnⅠ0.05ng/ml；CK-MB1.6ng/ml；Scr82μmol/L，K+4.2mmol/L；WBC4.07×/L，N62.4%，HGBg/L。

入院心电图：V1~V3导联Qs波ST段抬高0.1~0.3mV，V4~V6、I、aVL导联T波倒置。

彩色超声诊断报告：

初步诊断

诊断依据：胸痛症状、心肌标志物检查、心电图、超声心动图检查。

病症：冠状动脉性心脏病；急性广泛前壁高侧壁心肌梗死；心力衰竭；心功能Ⅲ级（Killips）；高血压病1级（极高危）。

危险评估：心功能差，有心衰症状。

初步手术策略：PCI（Alpha支架）。

选择Alpha支架的理由：Alpha支架是氟化聚合物支架，再用钴基合金为支架主体，厚度仅为80μm，输送器为带亲水涂层快速交换式球囊导管，支架应用西罗莫斯涂层，以氟化聚合物为药物载体，拥有较好的输送性，X光下较好的显影性，稳定药物释放率，较低的TVF。

冠脉造影

造影时间：入院第四天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：左主干管壁不规则；前降支中段钙化，狭窄99%，TIMI血流2级；回旋支中段狭窄80%伴钙化TIMI血流3级。

造影结果（二）：

造影结果（三）：右冠状动脉钙化，近端狭窄70%，中段狭窄80%，后降支开口狭窄70%，TIMI血流3级。

造影结论及应对策略：左主干管壁不规则；前降支中段钙化，狭窄99%；回旋支中段狭窄80%伴钙化；右冠状动脉钙化，近端狭窄70%，中段狭窄80%，后降支开口狭窄70%。

手术过程

手术时间：入院第四天。

术中用药：术中追加肝素0单位。

手术过程（一）：术中会诊前降支为罪犯血管拟行前降支PCI，因患者射血分数低，冠脉三支病变，行介入治疗前植入IABP泵，以减少心脏负荷，增加冠脉血供。以7FEBU3.5指引导管钩挂左冠开口，SionBlue送入前降支远段，因前降支高度狭窄合并严重钙化，血管内超声（IVUS）及2.0×20mm球囊均不能通过近端病变，因此启动经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术（PTRA）。借助微导管将旋磨导丝送入前降支远端后即出现前降支血流中断。

手术过程（二）：以1.75mm磨头旋磨前降支近段至中段，16.5万转速×20s三次，通过病变并剖光后，以13万转再次旋磨一次，过程中无转速下降，通过病变无阻力。

手术过程（三）：balloontest示前降支血流再通。

手术过程（四）：Quantum2.0×15mm球囊扩张前降支近中段行预扩张，扩张过程中未见残余腰征提示旋磨充分，扩张后造影可见造影剂消散缓慢提示出现慢血流。

手术过程（五）：支架植入前以微导管向冠脉远端注射硝普钠治疗慢血流，以间羟胺静脉持续泵入维持患者血压。

手术过程（六）：将Alpha2.5×24mm及Firebird2.75×33mm支架植入前降支中段至近段，支架边缘精确定位至前降支开口。

手术过程（七）：以SapphireNC2.75×15mm球囊行支架后扩张，扩张后再次出现慢血流，再次微导管行冠脉远端注射硝普钠以治疗慢血流，前降支血流改善。

手术总结：术前术后对比。

PCI术后及随访

术后情况：患者术后生命体征平稳，2日后拔除IABP泵，一周后出院。

术后心电图：

术后随访：出院时间较短暂无随访，拟出院后1月解决回旋支及右冠病变。

病例总结

病变及应对策略：本病例主要有4个特点：1.患者发病时间长，错过急性心肌梗死最佳抢救时间，导致患者心肌坏死面积大，心功能差，LVEF仅为33%，增加手术风险。2.是患者冠脉三支病变，具体选择PCI还是CABG作为血运重建方案需要讨论。3.前降支严重钙化，2.0mm预扩张球囊及IVUS超声导管均不能通过病变，需要钙化旋磨。4.患者旋磨后及支架释放及后扩张后出现慢血流，正确治疗慢血流的方法十分关键。针对特点1：患者为冠脉三支病变，LVEF33%，不合并无保护左主干病变，虽然不完全符合Protect研究中高危PCI标准，但罪犯病变前降支具有严重钙化，在钙化旋磨的过程中可能中断血流进一步影响心肌供血，伴随旋磨而来的慢血流及无复流进一步增加手术风险；因此介入治疗前植入IABP泵辅助支持治疗将是降低手术风险的合理选择。针对特点2：根据ACC/AHASTEMI血运重建指南建议依据冠脉造影结果行SYNTAX积分，本病例为24分，虽然当SYNTAX积分大于22时首选CABG进行血运重建，但患者有严重的左心功能不全，LVEF33%，根据指南LVEF＜35%且无严重左主干病变患者，CABG为Ⅱb类推荐，同时结合患者具有强烈内科介入治疗的意愿，本病例优先选择PCI作为血运重建方案。针对特点3：本病例中罪犯血管前降支高度狭窄伴有严重钙化，虽然工作导丝可通过病变送入血管远端，但IVUS超声探头及预扩张球囊均不能通过钙化病变，因而启动PTRA，经过1.75mm磨头16w转旋磨3次后，降低旋磨速度至13w转通过病变无阻力，并用非顺应性球囊扩张病变且未见残余腰征提示钙化病变得到了充分修饰。针对特点4：无复流及慢血流通常是由于冠脉远端血管栓塞、痉挛和（或）内皮损伤引起的。在本病例中旋磨后造影及支架后扩张后造影均可见造影剂消散缓慢，提示慢血流，根据ACC/AHAPCI指南冠脉内注射血管扩张药腺苷、硝普钠是合理的（Ⅱb）。我们采取微导管于冠脉远端注射硝普钠来治疗无复流，而非直接通过指引导管注射药物，可保证药物能有效进入远端微循环，给药过程中应用间羟胺平衡硝普钠对于血压的影响，IABP泵也可有效增加冠脉灌注同时稳定血压。最终患者慢血流恢复，前降支主支及分支TIMI血流3级，平稳结束手术。

该病例支架选择的理由：1）患者为钙化病变，需要通过性极佳的支架，因而远端支架选择Alpha支架。2）钙化病变影响X光下支架的显影因而需要显影较好的支架，因而选择Alpha支架。3）前降支位置关键且钙化病变影响支架贴壁，容易造成贴壁不良，因而需要稳定性好，不易发生再狭窄及支架内血栓形成的药物涂层支架。

论证与分析：Alpha支架是氟化聚合物支架，再用钴基合金为支架主体，厚度仅为80μm，输送器为带亲水涂层快速交换式球囊导管，支架应用西罗莫斯未涂层，以氟化聚合物为药物载体，拥有较好的输送性，X光下较好的显影性，稳定药物释放率。结合ASCENT研究相关数据支持Alpha支架具有有效性及安全性，研究结果发现Alpha支架9个月时主要终点事件支架管腔丢失仅为0.05±0.03mm；针对次要终点事件，1年TVF率仅为0.5%，其他次要终点事件MACE、TLF、支架内血栓事件、支架输送系统操作、手术成功率等均有不错表现。

病变特点及其解决方案：患者射血分数低，冠脉三支病变，罪犯血管重度钙化，术中出现慢血流。针对以上特点术者见招拆招，采取IABP泵辅助治疗降低手术风险，钙化旋磨，微导管输送药物治疗慢血流等方法，最终使病人转危为安。

证据引用：ACC/AHAPCI指南、ASCENT研究。

其他总结：针对高危PCI，早期血流动力学支持可降低手术风险，针对钙化病变，主动旋磨优于被动旋磨，针对慢血流，早期给药预防优于发现问题后给药。

个人经验及心得回顾：1）输送平顺，易于通过病变；2）具有较好的X光下显影性；3）稳定有效不易造成支架内血栓及支架内再狭窄。

Alpha支架是氟化聚合物支架，再用钴基合金为支架主体，厚度仅为80μm，输送器为带亲水涂层快速交换式球囊导管，支架应用西罗莫斯未涂层，以氟化聚合物为药物载体，拥有较好的输送性，X光下较好的显影性，稳定药物释放率，较低的TVF。

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