年4月24日，继北京站和武汉站后，由第一三共（中国）主办的“强化血压管理，强调达标获益——傲坦超级观点之江晨恩教授城市巡讲”在上海浦西洲际酒店成功落下帷幕。会议由上海交通大医院王继光教授主持，医院江晨恩教授和医院邹云增教授对血压管理目标值和联合降压治疗策略的思考引发了在场医生的广泛共鸣。《门诊》杂志撷取巡讲精华内容，与您共享。

从SPRINT研究到临床实践

——高血压治疗展望

▲医院江晨恩教授

西方指南引发血压目标值争议

江教授指出，在强调个体化治疗和精准治疗的时代，年ESH/ESC指南对所有人群推荐＜/90mmHg（糖尿病DBP85mmHg）的血压目标显然欠妥。而年发表的JNC8并不代表NHLBI官方意见，具有很大争议。JNC8推荐≥60岁患者血压目标值为＜/90mmHg，糖尿病患者也升至/90mmHg。若采用该推荐，将有相当一部分患者不再需要治疗，相当一部分患者自动达标，而实际上其心血管风险较高，放松血压控制可能带来严重后果。

亚洲人群不应盲目遵循西方指南

高血压是卒中最重要的危险因素，东亚人群卒中死亡率远大于冠心病死亡率，且华人冠心病和卒中风险从/75mmHg起就升高，且在同样高血压水平上，与白种人相比，亚洲人群冠心病和卒中风险更高。PROGRESS研究显示，同样降低10mmHg，亚洲人群主要心血管事件相对风险降低38%，欧洲人群仅降低20%。可见血压对亚洲人群更为重要，且有数据证实，SBP降至mmHg是预防卒中的最适宜水平，因此亚洲人群不宜盲目遵循西方指南。

在研究中J型曲线真的存在吗？

血压和血胆固醇水平极低时，心血管疾病死亡肯定会增加，所以J型曲线的确存在。但在队列研究中，无论SBP还是DBP均不存在J型曲线现象。同样，在单纯收缩期高血压（ISH）试验、冠心病（CHD）试验、糖尿病试验及大部分荟萃分析中也不存在该现象。INVEST试验事后分析中观察到的J型曲线与强化控制组基线心血管风险较高有关。ONTARGET试验和TNT研究观察到假性J型曲线是因为血压控制较低组基线心血管事件风险就显著高于其他组。

依据Steno-2研究、SURE研究以及台湾研究结果，台湾去年发表的新指南对糖尿病患者推荐＜/80mmHg的血压目标值（图1）。针对CHD患者的荟萃分析亦显示，在所研究血压范围内，血压越低，心血管风险也越低。CAMELOT研究更显示，即使血压从mmHg降至mmHg，主要终点风险仍显著降低达31%，因此台湾新指南推荐CHD患者以＜/80mmHg为目标值（图1）。

▲图1.台湾高血压指南对血压目标值的推荐

SPRINT研究对血压目标值的探索

年9月11日，美国NIH 　　 　　　◆◆◆◆◆

更强降压，更多获益

——优质血压管理新策略

流行病学数据显示，中国高血压患者半数以上合并心血管（CV）危险因素，这些患者CV事件风险增高可达40倍，但往往其血压达标率低于单纯高血压患者。研究业已证实，降压是改善高血压预后的有效手段，早期降压达标可得到更多心血管获益。

高血压合并心血管危险因素患者常需要联合治疗

高血压治疗旨在最大限度地降低心血管并发症的发生和死亡的总体风险。鉴于高血压合并CV危险因素或ASCVD患者心血管总体风险更高，预后更差，因此需要更严格的血压控制。中国高血压防治指南对此类患者（CKD、糖尿病、CHD、心力衰竭）推荐血压＜/80mmHg。结合欧美高血压指南推荐，对高血压合并CV危险因素或ASCVD患者，联合治疗或许是更好的选择。降压药物的10/5mmHg原则以及临床试验均提示，联合治疗比单药加倍具有更显著的降压疗效，有利于血压达标。

奥美沙坦+氨氯地平更强降压，更多获益，是优选的联合方案

以ARB为基础的联合方案是欧洲高血压指南推荐的优选方案之一，其中ARB+CCB也是日本高血压指南推荐的优选联合方案。加拿大一项纳入17万高血压患者的真实世界临床数据显示，以ARB为基础的联合治疗方案血压达标率更高。ARB与CCB联合不仅作用机制互补，协同降压，且联用ARB可减少单用CCB引发的外周性水肿；CCB改善心肌缺血，ARB具有心力衰竭和肾保护的循证医学证据，二者联合能够提供更全面的靶器官保护。

作为ARB和CCB的经典代表药物，奥美沙坦与氨氯地平联合强效降压已得到众多临床研究证实：Volpe研究显示，氨氯地平单药治疗未达标患者加用奥美沙坦可获得更大降压幅度；COACH研究证实，奥美沙坦联合氨氯地平较二者单药显著降低SBP和DBP；SEVITENSION研究表明，奥美沙坦+氨氯地平对中心动脉SBP的降低显著优于培哚普利+氨氯地平。此外，VIOS、OLIVUS和MORE研究证实，奥美沙坦可显著改善动脉硬化及粥样硬化，具有更好的血管保护作用。ARBBEBEFIT真实世界研究还显示，奥美沙坦心脑血管事件发生率显著低于缬沙坦、氯沙坦和厄贝沙坦（图3）。

▲图3.ARBBENEFIT研究证实奥美沙坦在减少心脑事件发生率上具有优势

总结

总之，高血压危害除与血压水平相关外，还取决于合并存在的其他心血管危险因素及CVD；治疗高血压不仅要降低血压，还要防止和逆转靶器官损害，减少CVD发生率和病死率；多数高血压合并CV危险因素或CVD的患者需要联合治疗，而奥美沙坦联合氨氯地平降压更强效，具有明确的心血管保护作用。

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