Kt/V（andespeciallyitsmodifications）remainsausefulmeasureofhemodialysisdose

Kt/V作为透析剂量的评估指标，近年来颇多争议。作为Kt/V简化对数公式的创建者，来自美国伊利诺斯大学医学院的Daugirdas教授就此问题发表了一篇综述。教授简单汇总了五条对Kt/V指标的批评：1)Kt/V以人体总含水量校正作为透析剂量评估不是完美的方式.2)Kt/V尿素只是反映小分子溶质的清除，如，-0KDa范围的物质.3)Kt/V尿素不能反映更大分子量的溶质清除，如β2-M和蛋白结合毒素.4)Kt/V不能反映血磷的清除.5)Kt/V不能评估细胞外液水负荷的控制情况，不能反映水分清除率.教授就Kt/V在内的各方因素做了分析：关于Kt/V校正参数的问题：建议以体表面积代替总体水进行Kt/V的校正。HEMO研究中显示女性血透患者受益于更高剂量的透析，而观察性研究中也提倡以体表面积进行校正。尤其当我们考虑使用持续透析充分性测量的方法，如stdKt/V，女性透析患者经体表面积校正后能获得更高剂量的透析，同样，对小个子患者，幼龄儿童获得更高剂量更为重要。小分子溶质-磷：尽管磷属于小分子溶质，但是更像是中分子溶质，在透析刚开始时血磷会呈现快速下降，随后进入一个平台期。因此，对于性质如磷一样的小分子溶质，清除主要取决于一周的透析时间和透析效率。将一周透析时间分成更多的频率，临床获益相对较小。中大分子溶质：β2微球蛋白在低通膜中几乎不能清除，而低β2微球蛋白水平可能是因为残肾功能的清除作用。CONTRAST研究中显示HDF与低通HD组的β2微球蛋白水平有显著差异，但是两组患者的总体生存曲线几乎重叠。是否经HDF清除这些溶质后能改善预后，仍然存在争议。一些研究提示HDF能改善心血管死亡率，但也有研究表明这个获益可能是因为低温透析液的效应导致心血管住院率和死亡率的下降。蛋白结合毒素：该类毒素清除能力取决于毒素的化学成分、蛋白结合程度、采用体外血液净化方式的类型和持续时间。近年来研究较多的为硫酸吲哚酚（indoxylsufate）和对甲基酚（p-cresylsulfate），这两种毒素在尿毒症血浆中的浓度对大量细胞过程产生不良反应。有研究提示增加对流量可能对清除这种毒素作用有限，即使延长透析时间也只能略增获益，除非采用更大面积的透析膜并提高透析液流速。这类毒素是由肠道细菌大量产生的，因此，减少肠道潴留时间可能有助降低这类毒素的血浆水平，可以采用饮食管理的方法，如，素食者可减少毒素产生。另外，还可以使用吸附剂吸附毒素，服用益生菌改变肠道菌群，粗纤维饮食或慎重使用轻泻剂。盐和水：细胞外液容量（ECF）的扩增与透析患者心血管并发症相关。一项随机试验证实，利用生物电阻抗技术监测ECF的降低能改善左室肥大，同时基于临床评估方式的脱水方法也能改善左室肥大；但激进的脱水方式同时也可能造成血管通路的问题，增加心血管事件的住院率，以及残肾功能的快速下降。因此，控制细胞外液容量负荷需要考虑多方因素，包括维持残余肾功能，减少饮食钠摄入，延长每周的透析时间或增加透析频率。透析时间：通常透析时间3.5-4.0小时，大多数透析患者都能达到Kt/V1.2，多数亚洲国家采用这样的透析时间，也被欧洲国家推崇，对于任何个体大小的患者，都至少每次透析要达到4小时。美国近年来也趋于无论Kt/V值或患者个体大小，均采用一致的透析时间（接近4小时）而。但关于透析时间与硬终点的研究结论并不一致。唯一研究两者关系的大型随机对照试验NCDS未发现统计学差异；HEMO研究中，标准剂量组和高剂量组间相差平均30分钟，在生存率方面也未见差异。但DOPPS研究中分析透析时间3.5小时和生存率的关系，在日本人群中显著相关，欧洲人群中中度相关，而美国人群的，则无相关性。因此，混淆因素之一是患者的体型。经过体型校正后发现透析时长截点在分钟（而不是分钟）显示与预后相关。观察性研究中会经常存在「剂量目标的偏倚」，即某类患者在研究中已经达到目标剂量而显示了更好的预后。超滤率：透析中低血压与心肌顿抑的发生相关。HEMO的一项二次分析报告中提示超滤率13ml/kg/h可能发生不良反应，但该分析没有对患者个体大小进行校正。很少有研究对超滤率进行体型校正。近期有人通过研究发现未经体型校正的超滤量（ml/h）与较差预后相关，而BSA或体重校正者，则不相关。透析间隔期：每周3次透析的时间表，在周一/周二的死亡率很高，经过长间隔期，导致患者每周第一次透前细胞外液容量、血钾水平、酸中毒程度都很高。隔天透析可以避免周末长间隔期，但在中心血透不易实践，可以在居家血透中实施。残肾功能：对所有患者而言，每周两次透析不可能等效于每周三次透析，但对于有大量残肾功能的患者而言，可能是合适的。除了Kt/V之外，其他评估透析充分性的指标还有：标准Kt/V(StdKt/V)、血透乘积(HDproduct)、每周透析时间(Weeklytime)、平方米小时(Square-meter-hour)、每周透析时间×特定溶质清除率(Weeklytime×solute-specificclearance)、置换液容量(Substitutionfluidvolume-HDF)、最大超滤率目标(MaximumtargetUFR)、最大透析间隔期(Maximuminterdialyticinterval)。每项指标都有各自的优缺点。鉴于透析剂量相关的临床预后研究结果的稀少，作者以个人经验提供些许建议：1)每周2次血透：有残肾功能的新透患者考虑使用，如每日尿量ml和残余尿素清除率2-3ml/min/1.73m2；透析时长以限制超滤率ml/h为目标;无溶质清除率目标值。2)每周3次血透：小分子溶质清除率目标值应以表面积校正的stdKt/V≥2.45（HEMO研究中女性高剂量组和男性常规剂量组的平均值）为目标；透析时长以限制超滤率ml/h为目标。3)每周4次血透：适用于左室肥大、周末长间歇期后超滤率ml/h、和/或周一/周二透前血钾很高的患者。4)隔天血透：所有居家血透患者刚开始治疗时可考虑使用。5)短时每日血透：所有合并左室肥大，或水分、血压控制不良的居家血透患者。6)每周3次的中心夜间血透：选择这种治疗模式的患者主要是配合其生活方式，另外，合并左室肥大或存在血压、容量、磷控制不佳的患者也可考虑这种治疗模式。7)高通血透：所有患者均可考虑使用这种血透模式，尤其是那些预期寿命长的患者，为避免β2微球蛋白淀粉样沉积导致的合并症。8)血液透析滤过HDF：一些数据提示能降低心血管风险。9)蛋白结合类尿毒素：考虑饮食管理（推测）；低肉饮食，以保证胃肠道内停留时间短；HDF和延长每周透析时间并采用高透析液流速可能增加清除，但对于毒素的血液水平影响效应仍未建立。10)磷：通过增加每周透析时间能很好控制；一些研究提示HDF能降低血磷水平，但不是所有研究都显示同样结果。简而言之，血透充分性不仅需要考虑Kt/V，同时需要考虑更多其他方面的内容，作为小分子清除指标Kt/V和衍生形式StdKt/V等，可能需要重新经体表面积校正后，尤其对多数每周三次透析的患者而言，仍然是一项有用的监测方式。本文转自：百特肾科医学频道

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