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本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(05):-
作者：余佳媛
摘要目的
总结21例经皮球囊主动脉瓣成形术治疗小儿先天性主动脉狭窄围术期护理。
方法
对所有患儿进行术前的心理支持、术前的护理评估及准备，预防晕厥摔伤等不良事件；术中医护的密切配合；术后严密观察病情变化，及时处理并发症。
结果
经过针对性的治疗护理，患儿术后恢复良好，生存质量明显提高。
结论
皮球囊主动脉瓣成形术手术规范化操作及整个围术期密切监测患儿心功能情况、生命体征变化、心脏杂音等指标，适当的营养支持以及预防感染，及时发现并处理并发症是整个围术期护理的关键。
微经皮气囊主动脉瓣成形术（percutaneousballoonaorticvalvuloplasty，PBAV）约占所有先天性心脏病的4%左右[1]。在国际上PBAV已成为主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）的常规治疗方法，且PBAV操作简便、手术时间短、创伤小，对一些不能耐受外科手术的患儿，作为一种过渡性治疗，争取成人时一次性行外科手术换瓣治疗，PBAV手术仍是此类患儿的首选。在我国关于PBAV治疗AS的护理相对较少，本医院年1月至年12月行PBAV的儿童21例，经过整个围术期的精心护理，现将护理经验总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料
收集年1月至年12医院行PBAV的儿童共21例。年龄3个月~15岁，体质量4.6~59kg。主动脉瓣为三叶瓣的14例，二叶瓣的7例。纽约心脏协会心功能分级Ⅱ~Ⅳ级。2例患儿术前心功能较差，需要进行强心利尿扩血管等治疗。4例患儿有气短、气促、晕厥等病史，其他患儿平时无症状，仅在剧烈活动时有心功能不全的表现。
1.2治疗方法
穿刺右侧股静脉，置临时起搏器；穿刺右侧股动脉，猪尾导管经股动脉逆行至升主动脉，测定升主动脉压力并行升主动脉及左心室造影，测瓣环径选择合适的球囊，导丝引导造影导管送至左心室测量左心室压力，计算最大跨瓣压差。后经导管送加硬导丝至左心室，球囊扩张管循导丝送至主动脉瓣处，使球囊中央骑跨在主动脉瓣口。监测降主动脉压力，启动临起搏器，起搏心率逐渐递增，直至降主动脉压力下降至起搏前的50%左右，再以稀释造影剂打胀球囊，直至球囊“腰征”消失后关闭临时起搏器恢复自主心律。
2结果
21例患儿均成功在全身麻醉下行PBAV手术，无死亡患者，手术过程顺利，术后即刻跨主动脉瓣压力阶差（ΔP）由术前（90.8±32.6）mmHg（1mmHg=0.kPa）降至术后（40.2±25.1）mmHg（P0.），术后主动脉瓣上造影显示主动脉瓣轻度反流6例，反流面积0~3.7cm2；1例扩张时出现一过性心律失常，可自行恢复，另有2例术后出现股动脉栓塞，2例切口出血。1例随访5.5年因主动脉瓣重度反流行外科瓣膜置换术，手术年龄9岁6个月，其余患儿仍规律随访，随访1个月~6.8年，所有患儿心功能正常，生存质量显著提高。
3讨论
3.1术前护理
3.1.1全程整体式护理为患儿及其家属提供优质化护理服务，让护士回归到病房，除提供平时的治疗护理外要多为患儿及家属的提供心理支持。入院后，责任护士向有一定认知能力的患儿及其家属详细介绍病房环境及相关制度，给予适当的安慰鼓励，用充满爱心的行为、温和的语言帮助患儿适应住院环境。向患儿家属发放住院健康教育手册，仔细询问患儿病情，介绍AS的主要治疗方法及术后并发症的预防措施，得到患儿家属的配合。向患儿及其家属介绍以往PBAV治疗成功的病例，帮助其树立战胜疾病的信心。
3.1.2预防晕厥、防止摔伤本组有4例患儿有晕厥病史，主要因AS而引起心排血量减少导致脑供血不足而出现的症状，针对有晕厥史的患儿，护士对患儿的治疗护理尽量集中，减少对患儿的刺激，告知家长限制患儿活动，多卧床休息避免疲劳，保持安静减少探视，上好床栏防止摔伤。同时教会家长发作时的紧急处理：让患儿平躺并头低脚高位，解松领口，去除口中异物及分泌物预防窒息等。所有患儿住院期间均无晕厥发生。
3.1.3术前准备术前评估并记录患儿的情况及做好对患儿的准备，尤其是心功能、呼吸、足背动脉搏动、周围循环情况。完善术前检查及术前常规准备工作，如各项实验室检查、胸片、心电图、超声心动图检查，了解各项指标是否在正常范围。术前1d予配血、静脉留置针建立静脉通路、备皮、做好术前宣教。术前当日缓慢静脉滴注10%葡萄糖溶液mL+10%氯化钠溶液7mL，以预防术前、术中低血糖反应。
3.2术中护理
术中护理最主要是起搏器的配合使用及生命体征的变化尤其心率节律、血压的变化观察。配备好心电监护仪及电除颤机，临时起搏器要确保各项参数及调节开关反应灵敏，电池电量充足，起搏功能正常。术中根据医师指令启动临时起搏器，开始时起搏心率比患儿自主心率大20～30次／min，每隔10s递增10次／min，直至降主动脉压力下降至起搏前的50%左右再行球囊扩张，扩张完毕按医嘱及时关闭临时起搏器使恢复自主心律。本案有1例扩张时出现一过性心律失常，可自行恢复。
3.3术后护理
3.3.1术后常规护理患儿术后由医生送回入病房，因扩张球囊过程中，极易损伤心脏传导系统而引起心律失常，术后应予心电监测24h，重点观察心率、心律、血压及血氧饱和度、足背动脉搏动与末梢循环情况；术后患儿去枕平卧头偏向一侧，颈下放一小枕头，保持呼吸道通畅。拔除导管后要求患儿卧床24h，穿刺侧肢体制动6h；当患儿神志清醒1.5h后先予3~5mL饮用水，饮水后观察如无呕吐及呛咳可进食流质，进食时应少量多餐，严防窒息。
3.3.2心力衰竭的预防本组2例重度AS患儿术前心功能Ⅳ级，术前按医嘱予血管活性药物改善心功能后再实施手术。部分患儿术后表现为相对血容量不足，再加上其心肌收缩、舒张功能受损，因此术后护士应严密观察患儿有无发绀、呼吸困难、心率快慢、下肢水肿、尿量减少等症状，及时提醒医生，及时处理。通过以上措施，本组患儿术后无心力衰竭发生。
3.3.3股动脉栓塞的预防本组2例，主要原因为（1）患儿血管小、手术难度大、手术操作时间过长，术中对股静脉进行反复穿刺，破坏股静脉内皮结构；（2）术中送鞘管时，鞘管选择过粗。处理措施：术前保护好血管，禁止股动静脉采血，术前当天用油性笔标示好足背动脉搏动最明显处以便术后观察足背动脉搏动情况，除此之外还应观察皮肤颜色及皮温是否正常，下肢有无疼痛及感觉障碍。本例患儿术后出现术肢肢端苍白、厥冷，经过松止血绷带、暖风机保暖效果欠佳，行床旁股静脉B超示股静脉栓塞，及时按医嘱予尿激酶溶栓治疗，皮下注射低分子肝素钠，并限制患儿术肢活动，绝对卧床休息，经积极治疗后患儿术肢皮温恢复，股静脉血栓消除。
3.3.4出血的预防本组2例，主要原因：（1）穿刺股静脉，术中肝素化、患儿躁动、术肢过早活动。（2）术后按压止血方法错误。处理措施：（1）24h内严密观察穿刺口有无出血及局部有无血肿，术肢须伸直制动6~8h，24h后方能下床活动。烦躁不配合时按医嘱予水合氯醛灌肠或鲁米那肌肉注射镇静处理，因术侧肢体长时间保持同一姿势，患儿会有患肢紧绷感、麻木、肌肉痉挛、疼痛等不适[2]，护士可为患儿做腿部及足部按摩，减轻其不适感。（2）术后拔除鞘管后应顺着血管方向用纱条按压穿刺点直至出血停止或减少，用无菌方纱及纱团覆盖穿刺口后，婴幼儿用压力绷带、大儿童用优力舒呈交叉法加压包扎，注意包扎时方纱及纱球不能移位，力度适中。本组效果处理后良好。
4小结
做好出院宣教，强调门诊随访的重要性，本案所有患儿随访时间为术后1d，1、3、6、12个月，1年以后根据患儿情况，半年或1年随访1次超声心动图及心电图情况。
5小结
既往的研究表明PBAV对于缓解先天性主动脉瓣狭窄患儿临床症状、提高其生活质量与外科手术有着相同的效果[3-4]。对于合并血流动力学不稳定（心源性休克）、急性肺水肿、心功能极度低下的危重AS患者，PBAV可作为向外科主动脉瓣植入术或经导管主动脉瓣植入术过渡的“桥梁”[5]。对于拟行PBAV患儿，需做好充分的术前评估及准备，使患儿心功能足够耐受整个手术过程；术中与术者密切配合；术后护理重点是监测心功能、心率、心律、血压以及血氧饱和度的情况观察与护理，及时发现并处理并发症是围术期护理的关键。
参考文献（略）请鍖椾含姝ｈ鐪嬬櫧鐧滈鍖婚櫌鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庡尰闄㈤偅閲屾渶濂?
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