患者张XX，男性，57岁，体重指数26.30kg/m2，住院号：。因“反复胸闷2年余，再发3天”年3月5日入院，患者于2年前无明显诱因出现胸闷，剑突下压迫感，无头晕、黑朦、心悸及其他不适，3-5分钟后症状逐渐缓解，未予重视。年5月无明显诱因出现胸闷，性质同前。3天前晚00：00患者无明显诱因再次出现胸闷，伴头晕、大汗，症状持续2小时不缓解，门诊拟“1.心律失常：快速房颤2.高血压病”收入我科。

病例特点：男性，年龄56岁，血脂异常（LDL-C3.63mmol/L），既往高血压史6年，一直服用药物治疗，血压控制在mmHg左右。急性脑梗塞史、痛风病史。心血管总体危险分层为很高危组。

入院后予阿司匹林片抗血小板、氨氯地平降压、阿托伐他汀钙片调脂。8日，平板运动试验：阳性。动态心电图结果：1.窦性心律2.偶发房性早搏3.T波改变，无ST段改变。9日，冠脉介入术，术中见前降支心肌桥，未见血管狭窄病变。11日，ECT结果示：心肌下壁出现“反向分布”现象，余各壁血流未见明显异常。

结合患者平板运动试验阳性，动态心电图提示偶发房早，冠状动脉造影术提示前降支心肌桥形成，心脏核素扫描提示心肌下壁“反向分布”，综合病史及检查考虑此次发病与冠状动脉痉挛及心肌桥相关，氨氯地平换为贝尼地平，调整用药后，患者未再诉胸闷，血压控制在—/70—80mmHg。

冠状动脉痉挛性心绞痛临床常用药物以钙离子拮抗剂和硝酸酯类为主，通过扩张痉挛的冠状动脉成为治疗血管痉挛性心绞痛的主要手段。《日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南》中推荐钙离子拮抗剂为预防CSA发作的首选药物。该指南的版，将钙离子拮抗剂作为Ⅰ级推荐。原则上不宜使用β受体阻断药，由于其抑制β受体，交感神经通过β受体扩血管作用被阻滞，α受体缩血管作用增强，易导致自主神经功能失衡，冠脉痉挛病情加重。

心肌桥的药物治疗，首选β受体阻滞剂，或者使用钙离子拮抗剂，一旦确诊，除非绝对必要，应避免使用硝酸酯类药物及多巴胺等正性肌力药物。因为硝酸酯类药物扩张静脉血管，可促进外周血液聚集减少静脉回流，减轻心脏前负荷，冠脉灌注减少，增加心肌收缩力，加重心肌桥对壁冠状动脉的压迫。

结合患者具体情况，冠脉造影发现存在心肌桥，心肌桥在一定程度上导致冠脉痉挛的发病，因此建议不使用β受体阻滞剂及硝酸酯类药物，而选用CCB类。钙拮抗药的选择应根据病人的心率、心功能等情况，首选地尔硫卓；心率偏慢、合并传导阻滞者可选择二氢吡啶类，如硝苯地平、贝尼地平。由于多数病人心绞痛在夜间发作,建议病人在睡前服用长效钙拮抗药。患者住院期间心率在70-80次/分左右，心电图示无异常，应首选地尔硫卓。但是，该药半衰期较短3.5小时，需要多次服药，考虑冠脉痉挛发病时间特点和患者依从性，应选用地尔硫卓长效制剂，但我院无该品种。因此，选用长效二氢吡啶类药物，如氨氯地平、贝尼地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂。

贝尼地平为L/N/T三通道阻滞剂，除降压作用外，还具有延缓心肌重构、改善肾功能、逆转心肌肥厚、抗动脉粥样硬化作用。同时，《日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南》推荐，在日本的长期队列研究发现，贝尼地平在缓解CSA患者心绞痛症状的同时，较地尔硫卓、维拉帕米以及其他二氢吡啶类CCB类药物更加延长患者的生存。

因此，选用贝尼地平片，改善患者冠脉痉挛合并心肌桥引起的胸闷症状。

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