当前位置： 心肌囊肿专科治疗医院 >> 心肌囊肿常识 >> 警惕腹痛型心肌梗塞附1例诊治体会
患者廖某，男性，69岁，因腹痛、呕吐5小时于年2月16日2时入院，
入院后按消化性溃疡处理，给予PPI制酸及护胃粘膜治疗未奏效，腹痛持续。给予立位腹部平片未见异常，排除胃肠穿孔及胃肠梗阻。
胸部平片示两肺散在炎症。
全腹部CT示左肾小结石，肝右叶小囊肿，双侧胸腔少量积液，心包少量积液。结合腹部彩超、血淀粉酶及脂肪酶正常，排除急性胰腺炎。
消化彩超示肝右叶实性低回声团，胆胰脾未接异常。
心脏彩超示轻度主动脉瓣返流，左室舒张功能减退。
血常规示
第一次查心梗三项未见异常。
继续查心肌酶谱乳酸脱氢酶及羟丁酸脱氢酶轻度升高，谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常，血淀粉酶及脂肪酶正常。
请普外科会诊
于年2月16日13时转入消化内科
转入消化内科后腹痛无缓解，仔细询问病史，无法排除心源性腹痛，故继续查心梗三项发现肌酸激酶同工酶升高，肌钙蛋白I升高。
发现肌钙蛋白升高，故单查肌钙蛋白定量明显升高
再复查心肌酶谱均明显升高。
半小时后再查心肌酶谱，各项指标持续升高。
急查心电图示侧壁前壁异常Q波伴S-T段抬高，考虑急性冠状动脉梗塞
急请心血管内科会诊考虑冠状动脉左主干闭塞。
至此，患者年2月16日2时入院，到确诊时为年2月16日15时，历时15个小时，明确诊断为腹痛型心肌梗塞，医院行冠状动脉溶栓及支架植入术。
文献复习及体会：
以急性腹痛为主要临床表现的急性心梗，称之为腹痛型心肌梗死。腹痛型心肌梗死在临床上并不少见，且以老年人较为多见；除表现为急性腹痛外，常伴有恶心、呕吐、腹泻等，常易被误诊为胃肠炎、胆囊炎、胃肠穿孔等，导致延误治疗，甚至死亡。
为了避免腹痛型心梗的误漏诊以及延误治疗，须牢记对于任何部位的急性腹痛，或伴既往明确冠心病、高血压、糖尿病病史的患者，且年龄大于45岁，尤其是60岁以上患者，在急性腹痛的鉴别诊断时，应首先除外如急性冠脉综合征及动脉粥样硬化病等高危致死性腹痛，均应常规行心电图、心肌酶及肌钙蛋白，以及腹主动脉超声等检查。
鉴别：
(1)发作特点：腹痛型心肌梗死发生时表现为突然的上腹部疼痛，以往无类似病史，服用治疗胃痛的药物无任何疗效。
(2)伴随症状：腹痛型心肌梗死多伴有呼吸变化，主要表现为胸闷憋气，还常伴有冷汗、发慌、心律不齐等症状，这些症状都是急腹症难以解释的。
(3)消化系统症状：腹痛型心肌梗死可发生呕吐，但很少有其他消化系统方面的症状；而急腹症除伴有呕吐外，多伴有腹泻、胀气、肠鸣音亢进或消失，还经常伴有腹部压痛和反跳痛。
(4)临床检查：腹痛型心肌梗死虽然表现为腹痛，动态心电图监测通常可以有异常表现。动态心肌酶谱检测也可以发现指标异常升高。
体会：
1、临床医生必须读懂心电图，包括：心肌梗死心电图中导联与心梗发生部位关系，尤其是腹痛与下壁心肌梗死容易误诊，并作出动态心肌酶学监测，必要时关键请相关专科会诊是早期诊断，早期治疗关键。早期得到冠脉再通（溶栓，PCI,冠脉搭桥术等），是减少发生心源性猝死关键。
2、作为住院医师：仔细问病史，体格检查及学会常见报告分析是关键；我们要深刻体会下面一段话：约50%疾病可以通过问病史得到初步诊断，约30%通过体格检查得到初步诊断；约20%可通过实验室检查得到初步诊断，可以看出详细询问病史重要性。
3、心血管疾病危险因素：吸烟史，肥胖等，是否高血压，糖尿病，高血脂，高尿酸等，危险因素干预不容忽视。
4、由于最常见心肌梗塞表现症状是至少大于30分钟胸痛或胸部压榨感，而本例是以腹痛为主要表现，是容易引起误诊或漏诊关键，所以要学会读心电图及心肌酶谱，而且对心肌酶谱动态监测是关键。
5、专科会诊应该值加强，按常见病，多发病治疗效果欠佳者，是否存在他科情况，一定早期作出决断，早期会诊是减少漏诊及误诊关键。
6、动态复查：临床医师不能以一次检查否定某种疾病可能。因为很多疾病发展演变，由于时间关系，未反应出病理演变，所以动态监测至关重要，本例病人转到消化内科后，就一直动态监测心肌酶谱，发现患者心肌酶谱从正常向极度异常转化而确诊为腹痛型心肌梗塞。
总之，当出现不能解释的腹痛时，医院检查，动态监测心电图和心肌酶谱等，以便尽早明确诊断。
本文作者：丁堃，副主任医师，江西省上饶市医学会消化专业委员会副主任委员，江西省医院消化内镜室主任。毕业于江西赣南医学院。曾医院消化内科、中山大医院全国消化内科医师进修班、医院第五期ERCP班、医院第54期全国消化科主任学习班、医院第41期内镜微创技术培训班进修培训学习。长期从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作，在消化道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括内镜下消化道黏膜及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射及套扎术、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术及消化道动力检测等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院的空白。
丁堃赞赏
人赞赏
人喜欢
