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摘要：77岁老年男性，5年前出现了胸闷气短，然后晕倒，医院，经过治疗后好转，后来反复出现胸闷气短，经过多次治疗后好转出院，一个月前再次出现了胸闷气短，来到我院治疗，经过诊断，确诊为陈旧性心肌梗死，经过中西药治疗后，患者现在已经出院了，胸闷气短的症状明显改善，另外双腿轻度水肿也明显缓解。

男，77岁

陈旧性心肌梗死

年03月

山医院（三甲）

药物治疗（单硝酸异山梨酯，盐酸曲美他嗪，呋塞米，螺内酯，瑞舒伐他汀，米力农注射液，皮下注射低分子肝素，静滴丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，口服氟哌噻吨美利曲辛片、盐酸舍曲林，阿卡波糖和皮下注射门冬胰岛素，补中益气汤加味）

住院18天

患者阵发性胸闷憋喘减轻，四肢乏力较之前缓解。

一、初次面诊

患者是一位77岁的老年男性，5年前的1月份在没有明显诱因的情况下突然感觉胸闷气短，然后昏倒，家人立医院治疗，到医院后立即给老人做了心电图，发现老人为急性广泛前壁心肌梗死、陈旧性下壁心梗，立即给老人做了冠脉支架植入术，并入院继续治疗，后顺利出院。同年的3月份，老人因为反复出现胸闷气短在外院住院治疗，检查发现双侧有大量的胸腔积液，于是做了胸腔穿刺引流，症状好转出院，之后老人病情比较平稳。直到1个月前，老人再次出现胸闷气喘，而且四肢也没有力气，双腿轻度水肿，走路也需要人搀扶。于是家属带老人来到我的门诊就诊，我通过询问患者的病史，结合老人的症状，初步判断为1.陈旧性心肌梗死2.慢性心力衰竭急性失代偿期，需要住院系统治疗。于是，患者及家属为了寻求中西医结合的系统治疗入住了我们病区。

我详细询问了患者的病史，发现患者5年前就患有糖尿病、慢性心力衰竭，以前做过心脏彩超发现左室心尖部有室壁瘤和附壁血栓，另外患者还有轻度的抑郁症。

二、治疗经过

入院后，结合患者的症状，我又为患者急查了肌钙蛋白I排除了急性心梗，BNP前体测定明显升高，提示患者有心功能不足。考虑患者年事已高，为了对患者的血管情况进行综合评估，我又为患者做了颈动脉超声和双下肢动静脉彩超，发现颈动脉和双下肢动脉都有粥样硬化并斑块形成。

患者陈旧性心肌梗死的诊断明确，结合各项检查化验，考虑此次为心衰发作，治疗上我采用中西医综合治疗的方式，在西医治疗方面，入院后我们给与患者口服单硝酸异山梨酯来扩张血管，口服盐酸曲美他嗪来改善心脏代谢，呋塞米、螺内酯联合利尿，瑞舒伐他汀降脂稳定斑块，米力农注射液强心，皮下注射低分子肝素抗凝，静滴丹参酮ⅡA磺酸钠注射液来活血化瘀因患者有轻度的抑郁症，我们让患者口服氟哌噻吨美利曲辛片、盐酸舍曲林来缓解焦虑抑郁。同时，针对患者的糖尿病，我们让患者口服阿卡波糖和皮下注射门冬胰岛素30联合降糖。中医方面，本病归属于中医的“胸痹”，我通过辩证分析，认为这位患者年事已高，脾肾之气亏虚，脾胃运化功能失调，气血生化不足，气虚无力推动血液运行，导致血脉瘀阻，为气虚血瘀证。于是，我让患者服用补中益气汤加味（黄芪、党参、红参、黄柏、升麻、柴胡、西洋参、桔梗、夏枯草、三棱、红花、泽兰），全方补气为主，加入活血行气药，有补气活血、调畅气机之功效。

入院第2天，我们进一步完善了心脏彩超的检查，提示陈旧性心梗、心尖部室壁瘤形成、二尖瓣轻度关闭不全、左室收缩功能减退。

心脏彩超

考虑患者心功能下降，我在治疗上加用注射用重组人脑利钠肽来改善心功能，因监测血压偏低，为了防止血压过低影响各脏器的血流灌注，停用单硝酸异山梨酯。入院第5天，患者胸闷气短减轻，停用注射用重组人脑利钠肽，加用左西孟旦持续泵入来维持强心治疗。另外，患者泵入强心药之后血压下降，考虑为血容量不足和心功能下降所致，因此加用多巴胺维持血压。入院第12天，患者血钾较低，临时给患者缓慢泵入氯化钾，同时静滴极化液来补充电解质。继续巩固治疗5天，患者胸闷气短明显减轻，四肢乏力也有明显缓解，血压控制良好，停用多巴胺。我根据患者的症状和相关检查，认为患者符合出院标准，可以回家继续服药治疗，遂出院。

三、治疗效果

患者入院时胸闷气喘明显，四肢没有力气，走路需要人搀扶。患者曾经有过心肌梗死病史，心脏功能是Ⅲ级（NYHA），入院时是一个慢性心力衰竭的急性失代偿表现。入院后，我们采取营养心肌、利尿、强心、扩血管等西医治疗，联合中医补气活血，综合调理，同时控制基础疾病。患者胸闷气短明显缓解，乏力减轻，心功能得到改善，可以自己行走，顺利出院。

四、注意事项

1.避免过度劳累、情绪激动，避免在低温或者高温天气外出，避免过饱过饥。

2.低盐、低脂、低糖、高纤维素饮食。

3.保持平稳、乐观的情绪和充足的睡眠。

4.注意保持大便通畅，定时排便，必要时使用开塞露或者缓泻剂。

5.按时吃药，不要自行停药或者减药

6.定期复查心电图等

7.患者家属要理解患者的病情，尽量不要让患者太激动，另外要注意患者的病情变化，如医院治疗。

五、个人感悟

慢性心力衰竭最常见的原因就是冠状动脉疾病导致的缺血性心肌损害。平时一般无明显临床表现，急性发作时会出现胸闷胸痛、呼吸困难等表现，与劳累、情绪激动、饱餐等因素有关，患有高血压心脏疾病的老年人是高发人群。这位患者5年前曾有过一次急性心梗，之后心脏功能减退，逐渐发展为慢性的心力衰竭，这次表现为一个慢性心衰的急性加重。虽然通过及时的治疗患者转危为安，但这也提醒我们广大患者，慢性心力衰竭一定要注意长期护理，避免出现急性发作。不仅需要坚持长期用药改善血液循环，我们在生活中也要注意以下几点：首先，生活中要避免劳累、情绪激动，控制好血压。其次，心功能不全的患者要控制水分的摄入，限制钠盐，服用利尿剂的患者应吃一些水果如香蕉、橘子等。最后，一定要遵医嘱规律用药，如果感到胸闷心慌、呼吸困难一定要立即就医。