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来源：实用心电学杂志

扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy，DCM)是一组累及单侧心室或双侧心室，表现为心脏扩大和收缩功能障碍的临床综合征。DCM大体病理学特点为全心腔扩大，但心室扩大较心房扩大更显著;临床主要表现为充血性心力衰竭(特别是左心衰竭)、疲乏和虚弱、体循环和肺循环栓塞［1］。扩张型心肌病是目前心血管疾病方向比较难治的疾病之一。近年来，该病的发病率在我国出现逐年升高且年轻化趋势。心电图是一种简单、方便、费用低廉和可靠的无创检查方法，能帮助临床早期发现和诊断扩张型心肌病。1资料和方法1．1一般资料收集我院年10月至年8月间住院的DCM患者和部分门诊患者例，其中男80例、女22例，年龄17～77(50±15)岁。入选标准:根据临床表现如心衰的症状及体征，胸部X线检查，超声心动图发现心脏扩大，心室收缩活动普遍减弱，伴或不伴有心电图异常，并排除其他继发性心肌病而做出诊断［2］。1．2方法所有入选病例的心电图检查均采用美国GE公司的G心电图机做静卧12导联心电图检查，走纸速度25mm/s，振幅10mm/mV。测量ＲⅠ、ＲⅡ、ＲⅢ、ＲV5、ＲV6、ＲV5+SV1、连续三个心搏的Ｒ波和S波电压之和为V5和V6的总电压、ＲV6/Ｒmax(Ｒmax为Ⅰ～Ⅲ导联中振幅最大的Ｒ波)。统计心律失常、传导阻滞、ST-T改变、异常Q波、QＲS低电压、左胸联高电压和Ｒ波递增不良。2结果2．1心律失常的分析出现心律失常的DCM患者占总数的46．08%(47/)。其中室早患者为29．41%(30/)，室性心动过速患者为0．98%(1/)。此外，房颤患者为17．65%(18/)，房扑患者为1．96%(2/)，房早患者为0．98%(1/)，其中房颤合并室早患者占总数的2．94%(3/)，房早合并室早患者占总数的0．98%(1/)。2．2传导阻滞的分析出现传导阻滞的DCM患者占总数的42．16%(43/)。其中出现完全性左束支阻滞患者为13．73%(14/)，左前分支阻滞患者为6．86%(7/)，完全性右束支阻滞患者为3．92%(4/)，不完全性右束支阻滞患者为4．90%(5/)，一度房室阻滞患者为9．80%(10/)，非特异性室内阻滞患者为5．88%(6/)。其中一度房室阻滞合并左前分支阻滞患者占总数的2．94%(3/)。2．3ST-T改变的分析出现ST-T改变的DCM患者占总数的94．12%(96/)。其中出现ST段压低并T波改变的患者为57．84%(59/)，仅出现ST段压低的患者为2．94%(3/)，仅出现T波改变的患者为33．33%(34/)。2．4异常Q波的分析出现异常Q波的DCM患者占总数的21．57%(22/)。DCM患者的异常Q波主要分布在左胸导联(V5和V6)和肢导联的高侧壁导联(Ⅰ和aVL)，少数出现在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ和aVF)和右胸导联(V1和V2)。2．5QＲS低电压的分析出现QＲS低电压(肢导联所有导联QＲS波振幅之和＜0．5mV或胸导联所有导联QＲS波振幅之和＜0．8mV)的DCM患者占总数的13．73%(14/)。DCM患者的QＲS低电压主要体现在肢导联，极少数分布在所有导联。2．6左胸高电压指标分析出现ＲV5+SV1≥3．5mV或ＲV6≥3．5mV(Sokolow-Lyon标准)的DCM患者占总数的36．27%(37/)。出现ＲV6/ＲV5＞1(Spodick标准)的DCM患者占总数的61．76%(63/)。出现连续三个心搏的Ｒ波和S波电压之和为QＲS总电压V6＞V5(Comstant标准)的DCM患者占总数的36．27%(37/)。出现ＲV6/Ｒmax≥3(Momiyama标准)的DCM患者占总数的31．37%(32/)。2．7Ｒ波递增不良的比较出现Ｒ波递增不良(Zema诊断标准，即ＲV1＞ＲV2＞ＲV3＞ＲV4或ＲV2＜0．3mV，ＲV3＜0．3mV)的DCM患者占总数的67．65%(69/)。DCM患者Ｒ波递增不良主要表现为V1～V3导联呈rS型或QS型，同时还发现在部分患者中该导联T波直立。3讨论扩张型心肌病是一种以单侧或双侧心腔扩大、心肌收缩功能受损为特征的心肌病，男性多于女性，病因和发病机制尚未完全明确。目前认为，持续的病毒感染、基因突变和遗传因素、自身免疫等因素与扩张型心肌病的发生密切相关［3－4］。扩张型心肌病大体病理学特点是全心腔扩大，尤以左室扩大明显。部分病例心室壁增厚，但增厚的程度明显小于扩张的程度［1］。病变导致心肌收缩力下降，累及传导系统，导致各种传导阻滞、心律失常等。早期患者症状不明显或不典型。心电图是一种安全、简便的检查和体检项目，能有效筛查和协助临床早期诊断扩张型心肌病。研究［5－7］发现，扩张型心肌病患者房性心律失常的发生与心房腔扩大的相关性非常高。当心房明显扩大时，房内压明显增高，心房肌发生广泛的变性及坏死，造成心房内心肌活动不一致，形成曲折而复杂的环形运动，从而导致心房颤动。本文数据显示，扩张型心肌病患者心律失常的发病率达46．08%，其中室早和房颤最常见。本文入选的扩张型心肌病患者中绝大多数UCG(主要是彩色多普勒超声)提示全心扩大，尤其是左房室大，所以房颤发生率高。但是室早等室性心律失常的发生却可能与心肌变性坏死和纤维化导致心肌纤维传导速度减慢，使不应期相离散产生折返相关。研究还发现，心室腔扩大程度与室性心律失常并无显著关系但与传导阻滞程度明显相关。心脏扩大使浦氏纤维被拉长受损，心电冲动传导发生障碍，且由于本病的病理损害是弥漫性的，常出现希氏-浦肯野系统广泛受损，导致多类型、多部位的传导阻滞。本文中扩张型心肌病患者传导阻滞发生率达42．16%，其中完全性左束支阻滞和一度房室阻滞最常见，非特异性室内阻滞和其他束支阻滞也很常见。本文中不仅有束支阻滞和房室阻滞，还有束支阻滞合并房室阻滞，和文献报道类似。ST-T代表心室肌复极，扩张型心肌病广泛的心肌纤维化和弥漫性心肌细胞退行性变、坏死，导致心肌细胞的电活动出现复极异常，从而引起ST-T改变。本研究发现，扩张型心肌病患者ST-T改变的发生率最高，达94．12%。且主要分布在左胸导联，最常表现为ST段压低伴T波低平或倒置。戴蓉等［8］指出，扩张型心肌病时心肌广泛缺血并纤维化，使病损区心肌变薄，失去电激动的能力，而产生异常Q波。这种Q波深而窄，有别于心肌梗死导致的异常Q波。本文中异常Q波的发生率达21．57%，与文献［9］报道类似。吴祥等［10］提出把左胸导联高电压、肢导联低电压和胸前导联Ｒ波递增不足归纳为扩张型心肌病心电图表现三联征，对诊断扩张型心肌病具有较高的特异性和敏感性。目前导致扩张型心肌病心电图三联征的确切机制不明，可能与心室扩大、心脏旋转、心肌间质纤维化或淀粉样物质浸润、心包积液或肢体浮肿、个体差异及具体操作等因素有关。本文中左胸导联高电压、肢导联低电压和胸前导联Ｒ波递增不良的数据都明显高于正常对照组，尤其是ＲV6/ＲV5＞1和ＲV6/Ｒmax≥3。本文的研究成果与文献［11］、［12］报道的结论一致，但数据存在一定差异，考虑与性别比例、年龄差异、病例数量等因素有关。而且本文只收集了扩张型心肌病的心电图资料，缺乏与其他疾病对比及结合超声等辅助检查的有力证据，需在以后的工作中改进。总之，心电图在诊断扩张型心肌病方面虽然缺乏特异性，但几乎每例扩张型心肌病患者的心电图都有异常。本文中最常见的心电图异常表现为ST-T改变(94．12%)、胸前导联Ｒ波递增不良(67．65%)、ＲV6/ＲV5＞1(61．76%)、心律失常(46．08%)和传导阻滞(42．16)等。近年来一些学者提出的ＲV6/ＲV5＞1和ＲV6/Ｒmax≥3等左胸导联高电压指标在扩张型心肌病早期诊断方面具有较高的敏感性和特异性，有一定的实用价值。

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