本期作者简介

李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。

本期指导作者简介

金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。

冠状动脉CT血管造影（CCTA）是冠心病低风险患者的重要非创伤性筛查手段，能够显示冠状动脉腔及斑块的情况，可为心血管风险预测提供重要信息。既往认为冠脉钙化越重、斑块负荷越重，斑块破裂的风险相对升高，但心梗事件的发生并不单纯与斑块负荷相关，更与斑块的性质密切相关。易损斑块的破裂糜烂是心梗发生的始动因素，临床可通过血管内OCT、IVUS识别，但操作复杂且昂贵，无法普及。随着技术进展，CCTA可通过低衰减信号识别富含脂质的易损斑块，是否能够用于更好地预测发生心肌梗死的风险呢？

近期，发表在Circulation[1]上的一项多中心、随机对照研究，该研究基于SCOT-HEART研究的事后多重比较分析，旨在评估低衰减斑块负荷、心血管风险评分、冠状动脉钙评分(CACS)以及阻塞性冠状动脉狭窄之间的关系，以及是否低衰减斑块负荷提高了对致死性或非致死性心肌梗死的预测。心肌梗死的预测风险主要通过心血管风险评分、冠状动脉评分或冠状动脉狭窄严重程度来评估。该研究共纳入位稳定性胸痛、CCTA图像质量良好的患者，56%为男性，年龄58±10岁，10年心血管风险评分18±11%（表1）。冠状动脉钙化评分均值为21（IQI,0-）。例（37%）为正常冠状动脉，例（38％）为非阻塞性冠状动脉疾病（左主干50%或其他70%），例（26%）为阻塞性冠状动脉疾病（左主干≥50%或其他≥70%）。

表1.患者的基线特征

表2显示，所有纳入患者总斑块负荷均值39%（IQI，0-49），非钙化斑块负荷36%（IQI，0-46），低衰减斑块负荷4.2%（IQI，0-6.9），钙化斑块负荷0.4%（IQI，0-2.8）。心血管风险评分10的患者比评分≤10的患者具有更高的低衰减斑块负荷、总斑块负荷和钙化斑块负荷（所有P0.）。相较于非阻塞性冠状动脉疾病，阻塞性冠状动脉患者有更高的总斑块、钙化斑块、非钙化斑块和低衰减斑块负荷（所有P0.）。低衰减斑块定义为30Hu的衰减；斑块负荷(%)是相关斑块体积占区域的血管体积百分比。

表2.10年心血管风险评分、CACS、CCTA患者的斑块负荷情况

此外，心血管风险评分与总斑块负荷包括低衰减斑块负荷相关性较弱（r=0.34，P0.，图1）。CCTA检测的患者中，冠状动脉钙化评分与钙化斑块负荷间存在非常强的相关性（r=0.91，P0.），与总斑块负荷（r=0.67，P0.）、非钙化斑块负荷（r=0.58，P0.）、低衰减斑块负荷（r=0.62，P0.）具有中-强度相关性，如图2。相对于钙化分数的患者，冠状动脉钙化分数的患者具有更高的总斑块负荷和钙化斑块负荷（P0.），具有较高数值的低衰减斑块负荷，但无统计学意义。低衰减斑块负荷与总斑块负荷（r=0.87，P0.）、非钙化斑块负荷（r=0.88，P0.）具有强相关性，而与钙化斑块负荷具有中-强度相关性（r=0.63，P0.）。

图1.各类斑块负荷、钙化评分、冠脉狭窄以及心血管风险评分之间的相关性

图2.低衰减斑块负荷、心血管风险评分、钙化评分和冠状动脉狭窄间的相关性

纳入患者中，中位随访时间4.7年(IQI,4.0–5.7)，有41例（2.3%）患者发生致死性或非致死性心肌梗死，伴随较高的总斑块、钙化斑块、非钙化斑块以及低衰减斑块负荷（表3，图3）。单变量分析中，总斑块、钙化斑块、非钙化斑块以及低衰减斑块负荷与高致死性或非致死性心肌梗死的风险相关。在多变量分析中，低衰减斑块负荷是原发性心梗事件的独立、最强预测因子(HR，1.60[95%CI,1.10-2.34];P=0.，表4)。

图3.斑块负荷与致死性或非致死性心肌梗死

表3.致死性、非致死性心肌梗死的患者的斑块负荷的定量评估

表4.各类斑块负荷与致死性或非致死性心肌梗死间的单变量和多变量分析

ROC分析显示，低衰减斑块负荷的最佳阈值为4%，斑块负荷4%的患者发生致死性或非致死性心肌梗死的可能性增加近5倍(HR,4.65[95%CI,2.06-10.5];P0.)(图4)。这种区分能力在非阻塞性冠状动脉疾病患者中尤为重要。非阻塞性冠状动脉疾病和低衰减斑块负荷4%的患者发生致命性或非致命性心肌梗死的可能性高出6倍以上(HR,6.61[95%CI,1.91to22.82];P=0.)。

图图4.低衰减斑块负荷和致死性或非致死性心肌梗死

结论：对于稳定胸痛的患者，低衰减斑块负荷是致命或非致命心肌梗死的最强预测因子。之江心学评述：在这项大型的多中心研究中发现，对动脉粥样硬化斑块的定量评估可以有效识别冠状动脉事件风险较高的患者。结果显示，低衰减斑块负荷4%的患者发生致命性或非致命性心肌梗死的风险增加近5倍。通过患者的CCTA图像，计算机半自动软件能快速、稳健计算低衰减斑块负荷，能够为低危胸痛更好预测斑块的稳定性，对患者进行危险分层，预测心梗事件的发生风险。该研究结果挑战了现有的观点，即当前经典的心肌梗死风险预测指标的优越性，包括狭窄的严重程度、冠状动脉钙化评分及心血管风险评分。揭示了经典传统预测指标的局限性，验证了斑块负荷与脂质核心的易损斑块是心肌梗死发病的重要机制。该研究具有一定局限性，单一技术分析斑块；除斑块参数外，周围脂肪组织衰减、放射组学等进一步量化参数亦需评估；患者经过治疗干预后CCTA图像影响结果分析可能。该预测技术需进一步在多项临床研究中加以验证，如能广泛临床开展，有望早期对稳定性胸痛患者通过CCTA检查识别、发现易损斑块，防治心梗。

参考文献

Williams,M.C.,J.Kwiecinski,M.Doris,etal.,Low-AttenuationNoncalcifiedPlaqueonCoronaryComputedTomographyAngiographyPredictsMyocardialInfarction:ResultsFromtheMulticenterSCOT-HEARTTrial(ScottishComputedTomographyoftheHEART).[J].Circulation,,(18):p.1-.

医院心血管内科简介

心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。

未来可期

王利宏主任简介

医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。

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