病例提供：杨莹

点评专家：苗瞄

摘要：

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性的骨髓克隆性疾病，目前的治疗主要根据预后分组进行治疗。目前临床常用的预后积分包括IPSS、IPSS-R系。TP53基因突变是独立于上述预后积分系统的危险因素。复杂染色核型和TP53突变的MDS患者，往往传统治疗缓解率低，生存期短。对无条件移植的较高危组患者，NCCN指南和中国指南均推荐去甲基化药物治疗。本例患者诊断为MDS-EB-1，染色体为复杂核型，按IPSS-R预后积分系统归为极高危组，同时有TP53基因突变。接受阿扎胞苷单药治疗1个疗程后血小板恢复，骨髓达完全缓解，2个疗程后血红蛋白恢复，2个疗程后中性粒细胞恢复至1.0×/L，提示治疗有效。此病例提示阿扎胞苷可有效治疗伴TP53突变的高危MDS。但5个疗程后患者疾病进展，出现骨髓纤维化，血象下降。此例提示阿扎胞苷可有效治疗伴TP53突变的MDS，但疗效维持时间短，阿扎胞苷治疗有效后尽快桥接移植可能改善患者预后。

?临床资料?

基本情况

患者王某，女性，68岁，因“反复皮下瘀斑5年，加重伴牙龈出血1个月”于年1月3日首次就诊。患者40年前有卵巢囊肿手术史，5年余前有心肌缺血病史。

入院查体：贫血貌，周身皮肤散在瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音钝，未闻及明显病理性心音及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

初诊资料及治疗情况

血常规：WBC2.0×/L，NEU0.7×/L，RBC3.21×/L，HGBg/L，PLT51×/L,Ret0.×/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.10秒↑，纤维蛋白原0.95g/L↓↓，D-二聚体ug/L↑。

促红细胞生成素26.51mIU/mL↑，铁蛋白.7ng/mL↑，维生素B12＞pg/mL↑，叶酸正常范围。

细胞形态学：（骨髓）原粒细胞占6%，幼单细胞占2%。（外周血）原粒细胞占3%。

免疫分型：异常幼稚细胞占7.2%。

染色体核型分析：47，XX，del（5）（q12q31），del（7）（q21q31），i（21）（q10），+mar[4]/46，XX[11]。

白血病43种融合基因筛查：阴性。

TP53突变：NM_:exon6：c.TG：p.YD，突变比例43.65%。

诊断:

1、MDS-EB-1

（IPSS中危-2，IPSS-R极高危，WPSS高危）

2、低纤维蛋白原血症

治疗方案及疗效评价

.1.17开始阿扎胞苷（mg/天×8天）治疗。

图1治疗过程中纤维蛋白原变化

图2治疗过程中D二聚体变化

图3治疗过程中白细胞变化

图4治疗过程中中性粒细胞变化

图5治疗过程中血红蛋白变化

图6治疗过程中血小板变化

.5.22

复查血常规：WBC1.8×/L，NEU0.8×/L，RBC3.15×/L，HGBg/L，PLT96×/L。骨髓细胞形态学：增生重度减低，原粒占3%，幼稚单核细胞占1.5%。

免疫表型：异常髓系细胞占有核细胞1.78%。

.5.24

开始第5疗程阿扎胞苷治疗。

.6.25

复查血常规：WBC1.1×/L，NEU0.4×/L，HGB48g/L，PLT35×/L。

骨髓细胞形态学：增生重度减低，原粒细胞占3%，幼稚单核细胞占1%。

.6.25

开始司坦唑醇+小剂量G-CSF+EPO治疗。

图7.6.25-.8.16血常规变化

.8.21骨髓活检提示骨髓纤维化（MF：2级）。

?专家点评?

MDS是一组异质性很大的骨髓克隆性疾病，其预后差异很大。目前治疗主要依据MDS患者的预后分组，同时结合患者年龄、体能状况等进行综合分析，以选择治疗方案。目前应用最广泛的预后分层系统包括国际预后积分系统（IPSS）、WHO分型的预后积分系统（WPSS）和修订版国际预后积分系统（IPSS-R）。

IPSS-R预后积分系统是MDS预后国际工作组在年对IPSS预后评分系统的修订版本，IPSS-R提高了评价原发初诊MDS患者预后的准确度，也可用于来那度胺、去甲基化药物治疗MDS患者的动态评估，逐渐被列为许多临床试验的排纳标准。染色体核型的预后意义在各个预后积分系统中均得到认可，复杂染色体核型是目前公认的预后不良因素。上述预后积分系统均纳入骨髓原始细胞数/WHO分类、染色体核型、血细胞减少等内容。但未纳入年龄、ECOG评分、LDH、基因突变等内容。特别是基因突变，因其与MDS的发生和表型密切相关，但要作为预后评估还需要考虑突变的VAF值及突变的势点等因素，近年来越来越受到

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