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病例介绍

患者女性，30岁左右，既往有轻度支气管哮喘和鼻息肉病史，因“胸痛、心电图ST段抬高和心脏骤停”入急诊室就诊。先为患者进行心肺复苏，随后进行冠状动脉造影，显示三支血管显著狭窄，注射硝酸甘油后狭窄完全消除。患者被诊断为血管痉挛性心绞痛（VA），服用地尔硫?和硝酸甘油进行治疗，并且植入ICD。两个月后，医院出现了类似症状，但ICD未放电。患者未携带病历，接诊医生未了解其详细病史，遂将其转送入导管室进行冠脉造影，显示冠状动脉严重痉挛，硝酸甘油给药后缓解，如下图。随后，在患者的治疗方案中增加了维拉帕米和他汀类药物进行强化治疗。图心脏骤停期间所有冠状动脉完全闭塞（A），服用硝酸甘油后完全消除（B）四个月后，患者昏迷，并再次入我院就诊。心电图显示，心搏骤停，伴有起搏器尖峰，无QRS波。为患者进行心肺复苏，但10min后仍无反应。考虑到患者有VA病史，开始为患者静脉注射硝酸甘油。5min后，患者恢复窦性心律，且可触及外周脉搏。尽管进行单硝酸异山梨酯、氨氯地平、地尔硫?和苯二氮?强化治疗，但患者仍在冠状动脉加护病房（CCU）内出现了1次心脏骤停和多次无症状的ST-T改变，且射血分数下降至30%。

病例讨论

患者被诊断为难治性VA伴哮喘。

考虑到患者有支气管哮喘和鼻息肉病史，故开始进行糖皮质激素治疗（静脉注射地塞米松，8mg/次，每日3次）。此外，糖皮质激素成功地预防了随后的痉挛和心律失常。地塞米松的剂量逐渐减少。之后，患者出院，院外服用氨氯地平10mg/d；单硝酸异山梨酯缓释剂60mg/d，地尔硫?mg/d，强的松5mg/d。舌下含服硝酸甘油也可用于治疗胸部或肩部疼痛。此外，我们还对患者的ICD进行了重新编程，以确保在心脏骤停和心肌顿抑时获得最高的起搏输出和最大的脉宽。在患者的管理过程中，有以下几方面值得探讨：首先，该例患者的心律失常发作表现为心脏骤停，而非室性心动过速或室颤。心脏骤停是冠状动脉痉挛的一种罕见表现。尤为幸运的是，本例患者在血管痉挛的活跃期进行了血管造影，较容易进行确诊。治疗冠状动脉痉挛的主要药物是长效硝酸盐和钙通道阻滞剂。据报道，他汀类、可乐定和Rho激酶抑制剂等非处方药物也可使血管痉挛患者获益。近期大规模试验建议，高危患者，尤其是心脏骤停后存活者，植入ICD进行二级预防。第二，在血管痉挛发作期间，ICD未放电的原因可能是弥散性痉挛和随后的心肌顿抑提高了起搏阈值。然而，在稳定条件下，进行常规的阈值测量并不能解决这一问题。第三，患者对硝酸甘油的已知反应，促使我们选用硝酸甘油进行心脏骤停的治疗。《年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》推荐，可卡因诱发血管痉挛的患者在心肺复苏期间使用硝酸甘油，但并未明确VA患者。尽管如此，正如本病例所述，硝酸甘油可以成功用于VA患者的心脏复苏。第四，Kounis综合征（过敏相关的ST段抬高型急性冠脉综合征）最初被认为是严重过敏反应后心肌梗死的发展，之后的定义被扩展，包括了慢性过敏。冠状动脉痉挛可能是这种综合征的另一种表现，在这种情况下使用糖皮质激素可能使患者获益。回顾现有文献，仅8例难治性VA患者经糖皮质激素治疗恢复。值得注意的是，其中7例患者有支气管哮喘病史，1例患者有嗜酸粒细胞增多症。最后，当前指南制定的治疗方法主要是基于大样本量的研究，可能并非未参加随机临床试验患者的最佳选择。在治疗过程中，详细记录病史和认真回顾文献十分重要。在处理措施无效的病例中，尤其是在具有挑战性的病例中，医生应重新考虑一种、甚至所有疗法的作用机制和逻辑。患者结局

自上次入院后，18个月的随访显示，患者仅有1次发作（需服用硝酸甘油），射血分数恢复至55%，T波倒置消失。

医脉通编译自：SeyedmohammadSaadatagah,KavehHosseini,AliBozorgi,etal.AYoungWomanWithRefractoryVasospasticAngina.JAMACardiol.PublishedonlineAugust14,.doi:10./jamacardio...预览时标签不可点文章已于修改

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