Veno-arterialextracorporealmembraneoxygenationforcardiogenicshockduetomyocarditisinadultpatients

JThoracDis;8(7):E-E.

从血液动力学观点来看，外周VA-ECMO可导致左心室后负荷显著增加；并且在特定条件下，发生肺水肿。在这种情况下，如若病人出现心肌顿抑，左室射血分数会严重降低，以致发生无主动脉瓣开放现象，也就是说心脏左室不射血。如果病情持续恶化，左室严重扩张会成为后期心脏康复的障碍。据现有文献报道，在VA-ECMO辅助成人心肌炎导致心源性休克中，约有15%~30%患者因左室后负荷增加会出现左室扩张，需要特殊处理减轻左心室后负荷。

当增加正性肌力药物不能充分减轻肺水肿时，可以考虑采用下列方法减轻左室后负荷：

（1）将外周VA-ECMO转换为中心VA-ECMO：虽然这种方法创伤最大、却是最有效的减轻左室后负荷的方法。具体方式是：经右上肺静脉或左室心尖部插管引流，可充分给左心室减压；另外经升主动脉动脉插管提供顺行灌注，从而降低左心室后负荷。这种方法需要正中开胸，有增加出血和感染等并发症的风险。

（2）左室心尖部插管引流：此方法须经左侧第四、五肋间前外肋间隙小切口，行左室心尖部插管引流。左室心尖插管插管经“Y”型管连接于股静脉插管，共同引流体内血液至氧合器。这种微创方法可以提供良好的左室减压，但也增加了左侧血胸的风险。还有人提议行剑突下入路微创左室心尖部插管引流。

（3）Impella轴流泵：Impella5.0是基于导管的微型轴流泵，从外周股动脉经主动脉瓣逆行插入左室，用于短期左心室辅助。当达到良好的血流动力支持后，可起到有效的左室减压效果。如今，左锁骨下动脉也被推荐用于Impella5.0植入。另有人研究Impella2.5结合VA-ECMO进行左室减压的可能性。但是对于严重左室功能受损的病人，这种经皮心脏机械辅助仅能提供部分左室卸荷。新型ImpellaCP可以完全经皮而不需要外科帮助，且泵流量最高可达4L/min，有可能最终取代Impella5.0成为主流。

（4）经皮穿刺房间隔造口术：原理是制造人工房间隔缺损，产生左向右分流，从而使左心减压。介入房间隔造口术的疗效主要依介入医生的水平而定，似乎更适合儿童患者。

（5）其它方法：包括通过顺行静脉途径经房间隔或室间隔插管；通过逆行动脉途径经主动脉左室插管；经主动脉猪尾巴插管和肺动脉插管。但是这些方法只限于个案报道或少量病例报告，需要进一步研究确定其临床价值。

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