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[患者信息]

患者中年女性，52岁，因“四肢无力1年”就诊于心内科。

[既往史]

平素无活动后心悸气促，无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰等不适。否认糖尿病、高血压、冠心病病史。

[辅助检查]

门诊心肌酶谱：乳酸脱氢酶.0U/L（.0～.0U/L）、肌酸激酶同工酶41.5U/L（0～25.0U/L）、肌酸激酶.0U/L（25.0～.0U/L）、谷草转氨酶69.00U/L（13.0～35.0U/L）、α-羟丁酸脱羧酶.0U/L（50.0～.0U/L）。

心脏彩超提示：1.左房增大；2.主动脉硬化；3.二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流；4.左室舒张顺应性降低；5.心包中量积液。

入院查肝功：谷丙转氨酶.2U/L，谷草转氨酶98.8U/L，血脂：总胆固醇6.7mmol/L，甘油三酯2.93mmol/L，肾功：血肌酐.0umol/l，三大常规、电解质、血沉、结核抗体无明显异常。心电图：窦性心动过缓，无明显ST抬高或压低，动态检测心电图变化排除急性心肌梗塞。

完善甲功五项：三碘甲状腺原氨酸0.nmol/L（1.34～2.73nmol/L）、甲状腺素8.nmol/L（78.38～.4nmol/L）、游离三碘甲状腺氨酸1.4pmol/L（3.8～6.0pmol/L）、游离甲状腺素0.pmol/L（7.86～14.41pmol/L）、促甲状腺素＞.00mIU/L（0.34～5.6mIU/L），为进一步治疗转我科。

转科后查体：T：36.5℃，P：60次/mi，R：19次/min，BP：/69mmHg，颜面苍黄、浮肿，声音嘶哑，乳晕颜色减轻。心音遥远，心率60次/min，节律整齐。双肺、腹部查体未见明显阳性体征。双下肢无水肿。神经系统查体未见明显阳性体征。追问病史：患者自成年起月经量较多，经期不规则，绝经时间早，长期怕冷、嗜睡、眼睑上提困难，近来出现记忆力下降，便秘、体重增加、小腿胀痛。否认甲亢、甲减家族史。转科后查甲状腺过氧化物酶抗体.70IU/mL（0～9IU/mL）、甲状腺球蛋白抗体0.70IU/mL（0～4IU/mL）、反三碘甲状腺原氨酸0.20ng/mL（0.31～0.95ng/mL），甲状旁腺激素92.50pg/mL（15.0～88.0pg/mL）、血清骨钙素11.57ng/mL（0.5～5.0ng/mL）。性激素全套：促黄体生成素13.2mIU/mL、促卵泡刺激素63.3mIU/mL、睾酮0.nmol/L、血清泌乳素.mIU/L、孕酮1.nmol/L、雌二醇.5pmol/L（符合绝经后激素水平改变），人生长激素、血浆皮质醇、血清促肾上腺皮质激素水平均正常。B型钠尿肽16.35pg/mL，甲状腺彩超：甲状腺缩小，回声不均质。胸部正位片：1.心影增大，请结合临床及其他检查。2.双肺、膈未见明显异常。骨密度回示骨质疏松症。

[治疗]

给予左旋甲状腺素25ug/d，3天后加量至50ug/d，患者无心慌、胸闷、睡眠差等不适，出院随访。以后每周增加25ug，1月后用量为ug/天。3月后复查心肌酶谱水平完全恢复至正常范围，心脏彩超提示心包积液消失。目前患者怕冷、嗜睡、眼睑上提困难、记忆力下降，便秘、体重增加、小腿胀痛等症状缓解，定期门诊随访甲功，左旋甲状腺素最终维持剂量ug/天。

[讨论]

甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌和生物效应不足所致的一组内分泌疾病。甲减通常起病隐匿，心肌酶升高在临床中超过上限10倍的不多见，但CK可升高至倍以上，易被误诊为急性心肌梗塞、心肌炎，患者常到心内科就诊，极易漏诊、误诊。国内学者报道，甲减患者心肌酶升高以肌酸激酶升高为主，肌酸激酶同工酶升高并不明显，与本例结果一致。

国外学者研究，导致心肌酶升高机制尚未阐明，可能与细胞损伤、糖原分解缺陷及激酶清除减少有关。当甲状腺激素合成和分泌均低下时，毛细血管通透性增加，心肌细胞间有黏蛋白、黏多糖和透明质酸沉积，心肌张力减退，心包积液、心肌假性肥大以及心肌纤维间质粘液性水肿、变性坏死，从而导致甲状腺功能减退症患者心肌酶升高；另外，甲状腺功能减退症患者常处于低氧血症和代谢性酸中毒状态，从而加重了心肌损害，亦能使心肌酶升高。同时，甲状腺功能减退症时T3减少，清除肌酸激酶的能力亦随之下降，也能致使血清肌酸激酶增高；甲减时肌酸激酶活动因子致肌膜通透性增加，加之甲减时ATP缺乏，体温过低均可导致肌肉释放肌酸激酶增加，又由于多种心肌酶存在于骨骼肌中，甲减可导致骨骼肌容积增加，肌肉收缩和松弛减慢、无力，肌肉出现水肿、肥大，导致肌酶自细胞内溢出。

本例患者入院时甲状腺激素水平极低，易造成对不同部位肌肉组织的影响，可产生与重症肌无力类似的症状。该患者眼睑上提困难，但胸片未见纵膈增宽或占位病变，胸腺瘤导致的重症肌无力诊断可能性小，且经激素替代治疗后眼睑上提困难症状缓解，仍考虑与甲减性肌病相关，这与文献报道一致。

本例患者有明显的低代谢症候群，结合查体、甲功、甲状腺抗体、甲状腺彩超结果考虑原发性甲减，经左旋甲状腺素替代治疗后心肌酶谱水平恢复正常。为避免在以后临床工作中出现漏诊、误诊，要在临床工作中注意以下几点：1.对于肌肉无力、肌肉酸痛或激酶升高的患者，应常规检测甲状腺功能。2.甲减所致心肌酶谱升高主要为肌酸激酶，而不是肌酸激酶同工酶或其他心肌酶。3.遇到心肌酶谱水平升高者，要详细询问病史，想到甲减这种疾病，注意筛查甲状腺功能，使患者能够早期诊断、尽早开始甲状腺素替代治疗，提高生活质量。

来源：临床医药文献杂志年第6卷第11期

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