医院/心内科/敬锐

点评专家：林文华主任林文华，医院心内一科主任。医院总负责人，美国心血管造影与介入学会（SCAI）会员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律学专业委员会委员，天津市滨海新区医学会秘书长，天津市滨海新区医学会心血管内科专业委员会主任委员，天津市医学会心电生理与起搏学分会副主任委员，天津市医师协会心血管内科医师分会副会长，天津市医师协会心律学专业委员会副主任委员，天津市医师协会高血压专业委员会副主任委员，天津市卫健委心内科质量控制中心副主任委员，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员；天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会副主任委员；天津市房颤中心联盟副主席，天津市医学会心血管分会常委。专家点评：本例患者为中年男性，存在高血压、糖尿病、吸烟等多种冠心病高危因素，2年前曾因急性前壁心肌梗死行急诊介入干预，于前降支置入支架1枚。本次再发心绞痛入院，症状典型，性质较前相似，高度怀疑冠脉再发狭窄闭塞病变。术前完善相关检查化验，GRACE评分分，择期行冠脉造影证实为右冠中段次全闭塞伴严重钙化病变，Syntex评分18分。结合患者既往病史及目前症状，考虑该患者病变为缺血相关病变。患者前降支支架通畅，左主干及回旋支未见严重狭窄病变，Syntex评分22分。根据ESC公布的NSTE-ACS血运重建指南，建议行PCI治疗。术前充分讨论，该病变主要难度为严重狭窄伴钙化，且远端血管显示不清，血管条件难以判断。选择右桡动脉入路，阿司匹林+替格瑞洛双抗，比伐芦定抗凝，增强抗栓效果的同时，兼顾出血风险。选用SAL1.0指引导管，配合操控性较好的Sion导丝，通过病变后，Artimes直径1.5mm球囊无法通过病变。果断更换AL1.0指引导管，Guidzilla加持下尝试Artimes直径1.0mm球囊，仍无法通过病变。遂更换手术策略，股动脉入路，7F指引导管加持下启动旋磨操作。1.5mm旋磨头充分打磨后，双导丝球囊继续充分预处理。经充分预处理，Alpha支架能够顺利通过，但Alpha支架在钙化狭窄处释放后，明显膨胀不良，残余狭窄50%。后采用后扩张球囊直径逐步升级策略，进行分部后扩张，先后采用3.0mm直径、3.5mm直径及4.0mm直径后扩张球囊，压力从14atm逐渐增至26-28atm，选用长度10mm短球囊，最终完成后扩张，结果满意。这种逐步选用短球囊，逐步增加球囊直径大小，且加压过程中缓慢逐步加压的做法，合理规避可能发生的血管破裂之类的并发症，最终取得了满意的贴壁效果。该例介入治疗，策略得当，技术合理，操作熟练，结果满意。术中手术策略的切换及时果断，符合当前指南推荐的主动旋磨策略，避免了反复扩张不理想情况下，被动启动旋磨策略时，所面临的导丝交换以及内膜剥脱等并发症风险。美中不足的是，术中未能进行腔内影像学辅助指导，对于此类严重钙化狭窄病变的患者，术前腔内影像学评估有助于手术策略的制定和手术器械的选择，术中有助于并发症的判断与识别，术后则有助于钙化段支架贴壁效果的评判，对复杂冠脉介入治疗具有重要的辅助价值。病史资料（男，62岁）主诉：因“发作性胸痛2年，加重1周”入院。现病史：患者入院前2年突发胸痛、胸闷，医院诊断“急性心肌梗死”，急诊冠脉造影示：右冠远段闭塞，前降支近段严重狭窄，于前降支置入支架1枚。平素规律服用抗血小板、降脂药物，无胸痛发作。入院前1周，再次出现活动后胸背部疼痛，休息5分钟症状逐渐缓解，并进行性加重。为诊治于今日就诊我院。既往史：高血压病史8年，最高BP/mmHg，间断服药。糖尿病病史10年，间断口服降糖药。脑梗死病史2年，目前左侧肢体活动欠利。个人史：吸烟30年，平均20支/日，已戒烟2年；饮酒30年，平均g/日，已戒酒2年。

入院心电图：

入院UCG：

实验室检查：

初步诊疗诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架术后；高血压2级，极高危型；2型糖尿病；陈旧性脑梗死。药物治疗：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgQ12h+mgST，瑞舒伐他汀10mgqn，厄贝沙坦mgqd，比索洛尔2.5mgqd，二甲双胍mgtid，格列美脲2mgqd。病例介入指征分析：患者是一位中年男性，存在高血压病、糖尿病、吸烟史等冠心病危险因素，既往冠状动脉介入干预病史，陈旧性心肌梗死病史，冠心病诊断明确。本次再发典型心绞痛症状入院。行冠脉介入检查治疗指征明确。冠脉造影造影结果：LM未见狭窄，LAD支架通畅，RCA全程弥漫钙化病变，中段次全闭塞，远段显影不清，血流TIMI2级。应对策略：依据冠脉造影结果，右冠为患者缺血相关血管，但存在严重狭窄钙化，可能需要Guidzilla辅助，必要时需要冠脉旋磨。手术过程术中用药：比伐芦定。术中器械：入路血管：桡动脉；指引导管：6FSAL1.0；指引导丝：Sion。手术过程（一）：应用Artimes1.5×15mm球囊无法通过狭窄病变。手术过程（二）：更换AL1.0指引导管，更换Artimes1.0×15mm球囊，并在Guidzilla的支撑下，仍然无法通过狭窄病变。手术过程（三）：更换股动脉入路，送入7FSAL1.0指引导管，1.5mm旋磨头16-17万转速旋磨。手术过程（四）：多次反复旋磨后，成功通过狭窄钙化病变处。手术过程（五）：更换ScoreFlex双导丝球囊2.5×15mm继续充分预扩张病变。手术过程（六）：反复多次充分预扩张后，结果满意。手术过程（七）：远段置入Alpha3.0×29mm支架。手术过程（八）：中段串联Alpha3.5×29mm支架，14atm释放，近段支架仍膨胀不佳。手术过程（九）：复查造影，残余狭窄50%，支架膨胀不佳。手术过程（十）：采用后扩张球囊后扩张，考虑直接采用3.5mm直径后扩张球囊直接高压后扩张，容易造成血管夹层甚至破裂穿孔等并发症，遂采用逐级升级加压后扩张方法。首选选用Hiryu3.0×10mm后扩张球囊，从14-16atm起，反复多次加压后扩张，并逐渐提升压力，直至26-28atm。手术过程（十一）：复查造影结果。手术过程（十二）：近段串联Alpha4.0×29mm支架。手术过程（十三）：按照计划，更换Hiryu3.5×10mm后扩张球囊，继续逐步加压后扩张，自16-18atm起始，逐步加压至24-26atm。手术过程（十四）：复查造影结果如下，残余狭窄20%，基本满意。手术过程（十五）：近段换用Hiryu4.0×15mm后扩张球囊整形。手术过程（十六）：最终结果满意。术者介绍敬锐，主任医师，硕士研究生，天津市医师协会心血管内科医师分会委员，中国非公立医疗机构委员会心血管分会委员，天津市心脏学会理事会理事，天津市滨海新区医学会心血管内科专业委员会委员兼秘书，天津市滨海新区预防接种异常反应调查诊断专家组成员，天津市“”创新型人才。长期从事冠心病、高血压、心律失常、心肌病、心力衰竭等疾病的临床与科研工作。在国内外期刊累计发表各类文章10余篇，先后负责多项国内外多中心临床试验项目。年先后赴韩国ASAN医学中心及美国Priceton医学中心进修心血管介入治疗。擅长常见心血管疾病的诊疗，冠状动脉病变的介入诊断与治疗。个人独立累计完成经皮冠状动脉造影超过00例次，独立完成经皮冠状动脉介入治疗超过例次，独立完成急诊冠状动脉介入干预超过0例次。能够独立完成临时起搏器置入、心腔内电生理检查、IABP置入、心包穿刺、血管内超声、光学相干成像、冠状动脉旋磨、血流储备分数测定等介入操作。擅长经桡动脉冠状动脉介入治疗，能够完成复杂钙化病变、分叉病变、左主干病变、慢性闭塞型病变等疑难手术，并对急性心肌梗死的急诊介入干预具备丰富的临床经验。Alpha支架

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