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年9月25日启动的“临床危重症感染思维提升MDT训练营”现场，参赛病例讲者像串讲学术故事一般将病例内容讲解的扣人心弦，时而引发思考，时而引发探讨，现场学术氛围浓厚，特邀点评专家中国医院感染病科主任医师陈佰义教授、大连医院放射科李智勇教授、吉大一院检验科副主任、主任医师许建成教授、中国医院药学部副主任肇丽梅教授分别对每个病例进行了深入浅出、入木三分的点评，本次速递内容将参赛病例内容简介及专家点评要点进行总结，供各位同道同仁学习、探讨。

本次训练营专场主持人：马晓春教授特邀点评专家：

陈佰义教授

许建成教授

李智勇教授

肇丽梅教授

本次训练场参赛医生：

马江伟卜亚男王佳徐宏光邱伟

第1个病例：

医院第二重症医学科主治医师徐宏光医生分享了一例车祸致脑外伤、颅内感染的病例。该病例入院病情重，诊断较为复杂，双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、双侧硬膜下少量血肿、脑干出血、吸入性肺炎、应激性溃疡、枕骨、额骨骨折、高血压3级（极高危险组）、脑梗死、头部外伤、颈部外伤。该病例患者入院血常规白细胞比较高，给予了哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染。入院当日进行了急诊手术治疗。随后治疗病情发展，血象明显升高，疑似颅内感染，考虑阳性球菌可能性最大，停用莫西沙星，给予哌拉西林舒巴坦联合万古霉素mg12小时一次联合抗感染。（术后第5天），并且监测万古霉素血药浓度。加用万古霉素后血象改善，肝功酶学升高，考虑哌拉西林舒巴坦副作用更换为头孢哌酮舒巴坦钠。随后又加用氟康唑预防真菌感染。由于病人肝功损害明显，万古霉素存在肝功损害，故停用，升级为了美罗培南。美罗培南联合氟康唑抗感染治疗后病人高热，血象明显升高，考虑合并阳性球菌感染可能，结合腹部CT及尿常规不考虑泌尿系感染，利奈唑胺对肺部及皮肤、组织感染效果佳，故联合利奈唑胺抗感染治疗，检查相关感染指标。应用利奈唑胺4天后病人血象明显下降，脑脊液细胞数明显减少，考虑存在颅内感染。脑脊液及血培养回报无阳性结果，痰培养:金黄色葡萄球菌。考虑存在混合感染（皮肤软组织感染及肺部感染）。抗生素调整为头孢哌酮+氟康唑+利奈唑胺治疗。患者体温下降，逐渐出现好转。李智勇教授指出该病例中肺CT影像学检查做了3次，肺病灶部位没有明显变化，范围随时间发展有增加，没有新生病灶，也没有结节等，肺部还是吸入性炎症引起的影像学改变。许建成教授对中枢神经感染，考虑G+球菌的思路是正确的给与了肯定。陈佰义教授从临床角度提了几点需要注意的内容，类似于这种外伤，出现的肺部影像学改变，首先考虑误吸吸入性肺炎，多发性创伤的时候，同样会导致肺部创伤性的影像学改变，临床上如何避免一开始就使用广谱抗生素，就这个病例而言，一开始不应该使用超广谱抗生素。再一点，脑外伤术后的病人很难诊断是否合并了感染，脑脊液因为有血的影响，不应该只看白细胞，还应该看红细胞，理论上脑出血停止后，3-4天内红细胞会溶解。需要注意白细胞、红细胞比例变化，比单纯看白细胞更有意义。此外，颅内感染，在抗生素选择方面，抗G+菌药物是一定要有的，万古霉素和利奈唑胺都被指南推荐，都是2级推荐，都可以用。肇丽梅教授谈了一下用药的问题，一开始用的哌拉西林，但是哌拉西林透过血脑屏障的量比较少，哌拉西林是否能有效预防颅内感染，需要首先看一下药物的血脑屏障透过率。头孢哌酮透过血脑屏障的效果也不太好。使用万古预防球菌感染是没错的，但是需要考虑量够不够。

第2个病例：

来自中国医院呼吸与危重症医学科马江伟医生给大家分享了一例有趣的社区获得性肺炎的病例。病例名称是社区获得性肺炎，初步诊断其实为机化性肺炎可能性大，在后续治疗中，由于激素的使用，继发了皮肤软组织感染，经验性抗菌治疗给予了覆盖G+球菌和诺卡氏菌治疗（美平+斯沃）。同时进行全腹增强CT、腹部超声、心彩超排查全身播散性感染。实验室检查诺卡氏菌培养阴性，由于其生长速度慢，常规培养（5天）不能够生长，需延长培养时间，故进行了二次送检培养。该病例接着病情出现了颅内播散性感染症状和影像学改变。左锁骨上窝病灶穿刺，组织培养出了诺卡氏菌。最终的诊断为机化性肺炎合并播散性诺卡氏菌感染，脑脓肿。

陈佰义教授：第一点，从这个病例我们可以看出所谓的社区获得性肺炎，不一定都是真正的肺炎，特别是这种迁延性的，需要尽早明辨是感染还是肺感染，第二点，当怀疑是某种感染的时候，和检验室沟通，专门培养这种细菌，第三点，奴卡菌感染颅脑受累时，复方新诺明为基础，加上斯沃，这是推荐的第一位的联合治疗方案，备选方案为利奈唑胺+美罗培南。

李智勇教授：该病例慢性病程，双下肺，弥漫，形态单一，斑片为主，致密弥漫，下肺居多，考虑机化性肺炎，检查增强扫描很重要许建成教授：在微生物检验室奴卡菌不太容易培养出来，需要临床医生给出相应的提示，我们可以转种培养基，提高检出率，同时可以作涂片，但涂片不是格兰染色，是弱抗酸+格兰染色肇丽梅教授：我们这个病例最初选的是美平+斯沃，抗奴卡菌感染活性没有亚胺培南好

第3个病例：

来自大连医院ICU卜亚男医生分享了一例重症肌无力合并葡萄球菌感染病例，该病例重症肌无力患者接受大剂量激素治疗，病人感染继发于免疫妥协状态；患者反复住院，医院获得性肺炎的常见菌；痰培养中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌同时观察到了假菌丝和酵母样孢子，亦不能除外合并真菌感染；经验性抗感染治疗同时及时根据药敏培养，根据药物MIC值及患者全身情况，选用合适的抗生素，合理的疗程。该病例中收到的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌药敏报告结果万古霉素MIC值小于利奈唑胺，但是考虑患者合并急性轻度肾损伤，结合全身情况考虑，患者不宜使用万古霉素治疗，选用了利奈唑胺。

陈佰义教授：这个病例应该多FOCUS在医院获得性抗菌肺炎的抗生素选择上，在葡萄球菌感染时，覆盖MRSA和MASS抗菌药物选择上多一些分析，这个病例会更好。李智勇教授：胸腺瘤并非良性，按风险分类，临床CT常做，但是核磁共振检查是首选，对胸腺增生、胸腺瘤鉴别，对胸腺囊肿鉴别以及胸腺瘤术后分期等都非常重要。许建成教授：痰涂片中观察到了假菌丝和酵母样孢子，痰中出现，医院一般并不报，口腔中有不奇怪，把这个菌群当成致病菌来考虑是否合适，值得探讨。肇丽梅教授：重症肌无力患者选用抗生素，应考虑到药物的神经系统损伤作用，是否会加重重症肌无力病情，可以做点功课查一下。马晓春教授：挺好的一个病例，是一个胸腺相关的肌无力，慢性过程，发生了感染，严重感染，免疫力是极其复杂的事，不同病原菌感染差异很大，不同宿主反应也不同，治疗过程中需要一直评估，这方面内容补充添加进去会更完整。

第4个病例：

医院ICU邱伟医生带来了一例MRSA致肺脓肿的抗炎治疗病例。该病例为MRSA肺脓肿合并急性肾功能损伤，在选择抗生素时，考虑到一方面该患者前期在神经外科应用了万古霉素无明显好转，另一方面，考虑到利奈唑胺组织穿透性比较强，在肺泡衬液细胞中的浓度比较高，选择了斯沃覆盖G+球菌感染。该病例总结了肺脓肿合并休克，发生MRSA感染的危险因素包括：年龄＜30岁或＞79岁、吸烟、COPD、心血管疾病、痴呆、既往30天抗菌药物暴露、非法药物应用、既往MRSA感染史、既往九十天住院、之前病毒或者流感感染、PSI≥、既往90天内住护理院或护理机构、培养前或培养时住ICU。年美国感染并学会指南指出，出现以下任何一种MRSA感染的危险因素，建议使用抗MRSA治疗：包括有高死亡风险的患者、所在病区MRSA检出率超过20%、MRSA流行情况未知、90d内曾静脉给予抗生素。总结MRSA院内肺炎（NP）抗生素推荐策略是这样的:在MRSA院内肺炎诊治流程中，将万古霉素可能治疗失败的因素作为药物选择的分界点，如果存在治疗失败因素，选择利奈唑胺治疗，如果不存在选择万古霉素治疗。万古霉素治疗失败或者无法耐受的高危因素包括：①年龄≥65岁；②无静脉通路或者必须口服者；③门诊治疗的患者；④肾功能不全或正使用肾毒性药物；⑤万古霉素MIC值≥1mg/l或VISA/hVISA；⑥不能耐受糖肽类抗生素。通过该病例学习，临床ICU应提高对ICU病人MRSA感染的警惕性，MRSA肺脓肿的治疗应尽早，足疗程，此外，应兼顾临床基本功：读片，跟踪，精细管理。

陈佰义教授表扬了该病例，病例整个讲解过程中的思维分析解释了基于什么原因启用经验性抗感染治疗，抗G+球菌选择用药是根据什么选用的，选用万古霉素或利奈唑胺的原因是什么，都在一开始就讲的非常清楚。李智勇教授点评道病例中胸片毛玻璃样病变，如果不考虑肿瘤的话，更倾向于早期炎性的改变，不是慢性的。肇丽梅教授也肯定了该病例，认为抗生素选择用药基于证据基础上选择的，几次药敏结果跟选的药物也是吻合的，并给出了内容细节上相关建议。马晓春教授总结点评到该病例是一个特别好的病例，这样一个病例在神经外科、ICU、呼吸科经常见到。类似病例易长期住ICU，需要强调该患者神智恢复情况、营养条件是怎样的都极其重要，营养和后面感染有直接的关联，需要加强

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