一般情况:黄XX,男,89岁,-05-:11急诊内科转入我科病房

主诉:反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴发热1天

现病史:患者10余年前起反复出现咳嗽、咳痰症状,多出现在受凉及气候变化后,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期,给予抗感染、祛痰、解痉平喘等治疗好转出院。1天前,患者无明显诱因出现发热,在我院急诊科测量体温40℃,痰液黏稠,难以咳出,无胸闷、胸痛,无畏寒、发热,无端坐呼吸困难等。

既往史:既往有老年痴呆症、胆囊结石、高血压3级很高危、骨质疏松、前列腺增生症、腔隙性脑梗死、椎-基底动脉供血不足病史;年行椎间盘微创手术,年6月因车祸导致肋骨、胸骨、锁骨骨折,现已基本愈合;年2月曾因“冠心病急性下壁心肌梗死”入住我院心内科,住院期间曾行PCI术。否认新冠流行病学史,否认近期国外旅居史。

体格检查:查体:体温:37.9℃(口服布洛芬退热后),脉搏:92次/分,呼吸:20次/分,血压:/65mmHg。神志清楚,精神尚可,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音偏低,双下肺可闻及湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及细震颤,心界无扩大,心率92次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝及双肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常,双下肢无浮肿。

辅助检查:-05-25(我院急诊):血常规:白细胞9.66(x10^9/L),N%85.90(%)↑血红蛋白g/L血小板^9/L。尿常规:潜血1+,尿蛋白+-,葡萄糖2+,余正常。肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白I、E4A、凝血功能未见异常。D-二聚体ng/mL。心电图:1.窦性心动过缓2.P波增宽3.异常q/Q波(III、aVF、V1)4.可能下壁心肌梗死5.房性期前收缩。

初步诊断:1.发热查因:肺炎(细菌、真菌、病毒)?非感染性(结缔组织疾病)?其他2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.冠心病陈旧性心肌梗死冠脉支架植入术后心功能III级4.高血压3级很高危组5.胆囊结石伴胆囊炎6.老年性痴呆7.腔隙性脑梗死8.椎-基底动脉供血不足9.骨质疏松10.肾囊肿11.肝囊肿12.前列腺增生



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