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周三心血管内科

作者：刘欣

单位：医院心血管内科

左心室心肌致密化不全是一种罕见的先天性心肌病，多以心律失常、心力衰竭、体循环栓塞为主要临床表现，目前临床诊断主要依靠超声心动图、核磁共振成像。本文从左心室心肌致密化不全的流行病学、遗传学和发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等方面予以综述，为临床诊疗提供依据。

左心室心肌致密化不全（LVNC）是一种特殊类型的先天性心肌病，有明显的家族遗传倾向，目前认为是由胚胎期心肌正常致密化过程失败，导致心室腔内突出的肌小梁和与左心室腔交通且深陷的小梁间隙，病变多累及左心室，伴或不伴右心室受累。年Chin等首次报道了左心室心肌致密化不全，年世界卫生组织及国际心脏病学会工作组（WHO/ISFC）将左心室心肌致密化不全归类于未定型心肌病，年美国心脏病学会将其归为原发性心肌病中的遗传性心肌病，年欧洲心脏病学会将其归为未分型的心肌病。

流行病学

由于诊疗技术及认知程度的差异，左心室心肌致密化不全的发病率在不同的报道中不尽相同，其年发病率为5/~24/。目前报道，男性发病率高于女性，我国左心室心肌致密化不全患者中男性约占76%，而国外男性约占66%。左心室心肌致密化不全在白人中罕见，非洲/加勒比黑人运动员心力衰竭患者的一项研究显示，几乎15%的患者达到左心室心肌致密化不全超声心动图的诊断标准。但并不明确这种心脏形态学改变是代表左心室心肌致密化不全病变还是仅仅继发于心脏前负荷增加的表现。

遗传学和发病机制

正常人类胚胎发育的5~8周，经典发育过程是小梁间空隙转变为毛细血管的心室肌致密化过程，然后小梁间的剩余空间消失。该发育过程的顺序自心外膜到心内膜，从心脏基底部至心尖部。左心室心肌致密化不全的具体发病机制尚不清楚，多认为可能是胚胎时期心肌致密化过程停止所致，但目前没有直接证据。

家系遗传调查发现，左心室心肌致密化不全有明显的家族遗传倾向，以常染色体显性遗传（成人）为主，有时也表现为X连锁遗传和线粒体遗传（儿童），12%～50%的左心室心肌致密化不全患者有家族史，且常合并心脏畸形及其他遗传性疾病。

已有的分子遗传学研究发现，左心室心肌致密化不全与TAZ、DTNA、ACTC、MYH7、TNNT2、MYBPC3、FKBP-12等基因有关（表1）。左心室心肌致密化不全最初的认识来源于Bione等和Bleyl等对Barth综合征的研究。Barth综合征临床表现为扩张型心肌病或左心室心肌致密化不全、骨骼肌疾病、外周中性粒细胞减少、胆固醇代谢紊乱、线粒体异常。Barth综合征被证实为Xq28的TAZ（G4.5）基因突变，G4.5基因编码tafazzin蛋白，在心脏和骨骼肌细胞中表达，与心磷脂合成有关，是线粒体内膜的主要组成成分。

DTNA是第二个被发现与左心室心肌致密化不全相关的基因，DTNA位于18q12.1，编码α-dystrobrevin蛋白，该蛋白主要连接细胞外基质和肌细胞骨架，与维持肌细胞膜的结构完整性有关。ACTC、MYH7、TNNT2、MYBPC3基因分别编码α-肌动蛋白、β-肌球蛋白重链、肌钙蛋白T和肌球蛋白结合蛋白-C，基因突变常导致心肌细胞内Ca2+平衡失调、能量代谢障碍和信号传导异常，与左心室心肌致密化不全、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、房间隔缺损有关，提示肌节蛋白基因在心脏形成中有重要作用，但并不能建立某个基因突变与某种心肌病的特异联系。Shou等利用胚胎干细胞基因敲除技术将小鼠的FK结合蛋白1A（FKBP1A）的基因敲除，部分缺失FKBP-12基因的小鼠患有孤立性左心室心肌致密化不全，推测人类该基因缺陷可能与左心室心肌致密化不全相关。

临床表现

左心室心肌致密化不全患者临床表现差异较大，缺乏特异性，从无症状到心律失常、心力衰竭、体循环栓塞，甚至心原性猝死。心力衰竭是左心室心肌致密化不全患者最常见的临床症状，也是其就诊的主要原因，文献报道心力衰竭的发生率为30%~73%。心律失常是左心室心肌致密化不全患者的常见临床表现，通常有心电图异常。典型预激综合征（WPW）和室性心动过速在儿童更常见，而心房颤动和室性心律失常分别发生在25%和47%的成人左心室心肌致密化不全患者。其他的心律失常有阵发性室上性心动过速、左/右束支传导阻滞、分支阻滞、双心室肥大、T波倒置、房室传导阻滞和完全性心脏传导阻滞。由于心肌隐窝内血流缓慢、瘀滞，易形成附壁血栓，脱落后易发生体循环栓塞。左心室心肌致密化不全发生血栓栓塞的风险大小尚不明确，国内71例患者体循环栓塞发生率为8.45%，Ichida等报道的27例患者中无1例发生体循环栓塞。心原性猝死是左心室心肌致密化不全患者发生的恶性事件，在一项大样本研究中，心原性猝死约占左心室心肌致密化不全死亡的40%。此外，左心室心肌致密化不全与神经肌肉疾病（NMDs）关系密切，有研究报道82%的左心室心肌致密化不全患者合并有神经肌肉疾病，提示可能有共同的发病基础。

诊断

左心室心肌致密化不全主要依靠影像学诊断，本病易误诊为扩张型、肥厚型及限制型心肌病、心内膜弹力纤维增生症等，侯翠红等的资料显示误诊率为94.1%。常用的检查方法为超声心动图和心脏核磁共振（CMRI）。左心室心肌致密化不全患者心脏体积扩大，受累心腔内可见肌小梁及隐窝，形成网状结构，称作“非致密化心肌”。病变以心室中部至心尖部最为明显，外层的致密化心肌明显变薄。Chin等首先提出超声心动图诊断标准：舒张末期X/Y≤0.5（X=心外膜表面至小梁隐窝底部，Y=心外膜表面至小梁顶端）。

随后Jenni等提出了诊断孤立性左心室心肌致密化不全的标准：

心室壁异常增厚，分为薄而致密的心外膜层和增厚的非致密的心内膜层，心内膜层由粗大突起的肌小梁和小梁间的隐窝构成，且隐窝与左心室腔相通而具有连续性，成人非致密化的心肌层与致密的心肌层厚度之比2，幼儿则1.4；

80%以上主要受累心室肌为心尖部、心室下壁和侧壁；

彩色多普勒可测及小梁间的深陷隐窝充满直接来自左心室腔的血液，但不与冠状动脉循环交通；

排除合并其他先天性或获得性心脏病。目前多沿用此标准。

CMRI可将左心室非致密化心肌层成像显示，在任意平面提供心脏形态的详细影像，对左心室心肌致密化不全诊断有较好的敏感性（86%）和特异性（99%），可用于超声诊断不明的情况。

治疗及预后

目前尚无治疗该疾病的特异性方法，主要是对症治疗。恶性心律失常可致患者猝死，需用抗心律失常药物控制，心律失常不易控制者可植入心脏复律除颤器。心力衰竭的治疗方法主要参照心力衰竭治疗指南。对存在心房颤动及其他血栓形成风险时需预防性抗凝治疗。在终末期，需进行心脏移植治疗。既往研究报道左心室心肌致密化不全患者预后较差，死亡的主要原因是心力衰竭及恶性心律失常。因此，应及早诊断，对症治疗，以改善患者预后，提高生存质量。

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