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张某某，男性，32岁，因通宵玩电脑游戏后出现胸骨后烧灼样疼痛，伴胸闷、心悸、大汗等症状，持续30分钟症状未有缓解，到医院就诊。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVFST段压低，V2-V5导联T波高尖，心肌酶（+），考虑为心肌梗死。患者入院后医生下医嘱“绝对卧床”。

那么问题来啦：临床中急性心肌梗死患者的“绝对卧床”医嘱怎么执行？所谓“绝对卧床”的时间持续几天？是否有严格的限制？急性心肌梗死的患者什么时候可以开始活动呢？患者的活动是否只能在出院以后才能进行呢？

今天，小编王瑞（未来的研究方向：心梗患者的心脏康复）愿与大家一起分享一些与“心脏康复”有关的内容，希望引起大家的思考，我们共同学习交流。

心脏康复的定义

关于心脏康复的定义说法不一，目前使用最广泛的定义分别由美国心脏康复和二级预防程序指南、英国心血管预防与康复协会及世界卫生组织制定，具体定义内容如下：

美国心脏康复和二级预防程序指南第三版（年）引用年美国公共卫生保健部、卫生保健政策研究所、美国心肺、血液研究所出版的《临床实践指导心脏康复》对于心脏康复的定义为：心脏康复是涉及医学评价，处方运动，心脏危险因素矫正，教育，咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少再梗和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。

英国心血管预防与康复协会（BritishAssociationforCardiovascularPreventionandRehabilitation,BACPR）标准将心脏康复定义为：通过一系列协调性的活动，对心血管疾病的影响起到积极意义，同时能够为患者提供最佳的身体、心理和社会状态，以至患者尽其最大努力，在日常社区活动中保持或恢复最理想的机体功能，并且通过改变健康行为，减缓或改善疾病的病程。同时心脏康复强调积极干预心脏病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。

世界卫生组织（theWorldHealthOrganization,WHO）将心脏康复定义为运动锻炼与多种干预的总和，旨在保证患有慢性或急性心血管疾病患者的机体、心理及社会状态，并且通过主动积极地努力，维持或恢复患者的社会属性，提高生活质量。

心脏康复的起源与发展

国外

最早的“心脏康复”并没有所谓的“证据”，大多数的结局指标都是通过观察得出的。年，英国内科医生WilliamHeberden记录了一位遭受心绞痛折磨的患者，通过每天据木材半个小时的活动，他的心绞痛竟几乎治愈。

爱尔兰内科医生WilliamStokes在其著作《心脏和主动脉疾病》描述，“步行运动”可有效治疗“心脏脂肪疾病”。

但是，随后Stokes的步行运动训练方案却被英国外科医生JohnHilton倡导的心脏病患者应该严格卧床休息的理念所替代（根据文献记载）。Hilton的观点成为那时大部分地区医疗处理心肌梗死患者治疗的重要组成部分，这种做法一直持续了年几乎无人质疑。

直到年的美国医学协会年会上，医生们才第一次共同对急性心肌梗死后绝对卧床3个月的传统做法提出质疑，开始尝试实施急性心肌梗死早期步行和分级运动方案。

20世纪50年代德国霍尔曼研究所开始制定心血管疾病的运动处方。20世纪60年代，研究者发现，发生心脏事件的住院患者早期活动者预后比延长卧床时间者明显改善，由此催生了心脏康复的萌芽。

年，世界卫生组织（WHO）成立心血管康复专家委员会，肯定了康复疗法，并于年正式采用了运动处方这一名词，在国际上得到了认可。

到20世纪80~90年代以运动为核心的心脏康复综合疗法，并且在发达国家有处方的运动康复成为心血管疾病治疗的手段之一。

国内

我国康复医学源远流长，气功、太极拳等都是康复医学的重要手段。随着现代心脏康复医学的发展，曲镭等于年发表无并发症急性心肌梗塞康复医疗的报告；孙雨明等年报道心脏手术后的康复医疗。

年中国康复医学会心血管病专业委员会(CardiovascularCommitteeofChineseAssociationMedicinc,CCCARM)成立。从此我国心脏康复医疗进入有组织的发展时期。

全国心血管病康复学术交流会每年举行一次,《中国心肌梗塞康复程序参考方案》一、二、三版的先后出版；《心血管康复医学杂志》的创办和发展成中国科技核心期刊、中国科技论文统计源期刊；《心脏分级运动试验结果判定标准》、《冠心病人康复危险分层法》等的发表；《康复心脏病学》等专著的出版。

目前我国大部分省市开展了心脏康复，促使我国康复心脏病学迅速发展到一个较高水平。

绝对卧床？NO！

年Mallory等形态学研究报告认为心肌梗死坏死组织转化为纤维化疤痕至少需要6周时间，因而普遍担心患者早期活动会引起心力衰竭、心脏破裂等严重合并症。治疗中一般实行长时间(6-8周)的严格卧床休息，然后一般卧床休息3-4个月。现在看来，事实上Mallory等的心肌梗死病例病变严重，即使在今天，似乎也不能成活，不能代表通常的心肌梗死病变；外科手术后患者的活动并不是在疤痕纤维化后才开始，因而上述推论是不恰当的。

年Dock证明坐位比卧位心输出量少，心脏负担减轻；强调长期卧床休息可引起胃肠道问题、血管舒缩功能不稳定等合并症。同年SamuelLevine主张对急性心肌梗死患者解除严格卧床休息，开始实行椅子疗法。在急性心肌梗死后的第1天，让患者坐椅子1-2小时，结果是81例患者均没有出现与坐椅子有关的合并症。同年Stead等的心导管检查证明恐惧和焦虑明显增加心输出量和心脏负荷，长期卧床休息会使患者优虑、恐惧,增加心脏负担、心肌耗氧量。

年Lovine和Lown用右心导管证明在坐位和低水平运动时心血管反应正常，可能还有改善。

年Brummer等让患者在急性心肌梗死后2周内开始早期活动。年WHO成立了心血管病康复专家委员会，肯定了急性心肌梗死康复疗法，建议无并发症的急性心肌梗死病人可以只住院3周。

年Wenger等首先发表以运动疗法为基础的急性心肌梗死康复程序疗法，得到美国心脏学会肯定。从此急性心肌梗死康复疗法开始程序化，为更多的人接受。

年Aleshin开展了急性心肌梗死合并心功能不全病人的康复疗法。

年WHO专家委员会发表了心血管病康复(重点在发展中国家)报告，指出：开始康复主要是针对无并发症的急性心肌梗死病人，目的是使病人依靠自己的力量恢复和维持在社区中尽可能正常的地位。

思考

近年来，随着溶栓术、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉旁路移植术等新技术的发展，疾病治疗效果大大提高，心脏康复也逐步成为心脏病患者治疗中的一个重要组成部分。不论是国外还是国内，心脏康复正迅速发展，成为药物、手术治疗后又一重要的疾病管理方式。但临床工作中，对于急性心肌梗死的患，大多数医生仍然会开“绝对卧床”的医嘱，我们应该怎么执行呢？尽管相关领域的专家学者早在20世纪就已提出关于急性心梗患者开展心脏康复项目的支持证据，但如何应用到临床，如何把握时机，如何根据患者特点，在保证患者安全同时使患者获得最大的康复效果？是一个非常值得







































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