人冠状动脉主干某段可能穿行于心肌中，这段被心肌纤维覆盖的血管称壁冠状动脉（intramuralcoronaryartery，MCA），覆盖血管的心肌束称为心肌桥（myocardialbridges，MB）[1,2]。尽管心肌桥通常没有症状，一般预后良好，但在特定情况下，可能与心绞痛、恶性心律失常、心肌梗塞和猝死有关[3,4]。本文作者通过对国内外相关文献的回顾，从多方面加以总结，以提高基层法医认识及解决此类鉴定的能力。

1流行病学

国外学者通过尸体解剖发现，心肌桥发生率为5%~86%，国人心肌桥发生率与国外数据高值相近，为66%~85%。虽然临床影像学发现率远低于尸体解剖，仅为0.5%~16%，这种差异可被解释为因检查方法不同而引起，所以，可以明确的是，心肌桥的发生决不少见[2,3,5]。

心肌桥最常发生于左冠脉前降支（leftanteriordescending，LAD），且多位于该支的近、中1/3处，少见于左旋支和右冠脉。国内报道LAD心肌桥的发生率为51%~60%，而右冠脉和左旋支的冠脉肌桥较少[1～3,5,6]。

心肌桥多数是先天性的解剖学变异，但后天也能形成；可以单独存在，也可以与心肌病、冠心病、心脏瓣膜病等并存[3,5]。

2病理生理学特点

血管造影表明，在心脏收缩期，心肌桥覆盖的冠脉被明显挤压，血管内压力升高，发生血流障碍甚至一过性的血液倒流。虽然有这种现象的存在，但一般情况下并不具有危害性，因为大部分血液灌流则发生于心脏舒张期，而只有15%左右发生于心脏收缩期。但在心率增快时，舒张期缩短，收缩期相对延长，对肌桥处血管的压迫时间也相对延长，可能对冠脉灌流产生明显影响。同时，因心率增快时心肌耗氧量增加[1,3]，更加重了心肌的缺氧，因此，心肌桥引起的猝死常常与运动有关[7]。另外，心肌桥对冠脉的反复压迫还可导致血管内皮细胞损害，诱发冠脉痉挛；引起的血流动力学紊乱还可导致粥样硬化病变的发生，继发血栓形成，而冠脉痉挛和血栓形成均可引起急性心肌缺血[2]。

3法医学鉴定要点

在法医病理学实践中，将心肌桥判定为死因时一定要慎重，防止忽略真实死因。心肌桥是一种普遍存在的病变，大多数都短而表浅，并不是心脏血液灌流异常的重要原因[3]，往往不会导致严重后果。只有当肌桥长度超过15-20mm、深度超过2-5mm，并累及LAD起始段时，才易于引发临床症状，并导致猝死。

在心源性猝死的鉴定中，如果仅发现孤立性心肌桥的存在，临床和/或心电图可确证心肌缺血史，或者组织学检查发现发生心肌桥的冠脉支配区缺血，且无其它合理原因解释，并可排除暴力性死亡或其他疾病导致的死亡[3]，也可做出心肌桥引发猝死的鉴定。若心肌桥与其它器质性心脏病并存时，一般应综合做出死因鉴定[2,5]。

在心肌桥猝死的案例中,多数有明显的引起心率增加的诱因存在，如剧烈运动、情绪波动、饮酒等[3,6]，需加以注意。

参考文献

[1]杜显刚，官鹏，张志威.26例冠状动脉肌桥法医病理学研究[J].法医学杂志，,19(4):-.

[2]官大威，赵锐.冠状动脉肌桥与心源性猝死[J].中国法医学杂志，,25(6):-.

[3]MichaelTsokos.ForensicPathologyReviewsVolume5[M].HumanaPress,:-.

[4]孙喜霞，王照谦.心肌桥－壁冠状动脉的研究进展[J].医学与哲学，,33(8B):41-43.

[5]蒋艳伟，朱少华，邹冬华，等.心肌桥的研究现状及法医学意义[J].中国法医学杂志，,21(4):-.

[6]蒋艳伟，吴小瑜，朱少华，等.心肌桥猝死1例[J].法律与医学杂志，,13(4):-.

[7]VincentJ,Dominick.ForensicPathologySecondEdition［M］.CRCPress，:64-65.

曹喆，男，辽宁省海城市人，医学学士，副主任法医师，现主要从事法医现场勘查及检验鉴定工作。联系，通讯







































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