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推荐理由

该患者3年前曾因急性心肌梗死于冠脉内植入2枚支架，近一天出现心前区闷痛，入院行冠脉造影示：前降支近端狭窄40%，中段肌桥；回旋支近段狭窄40%，中段狭窄80%；中间支近段狭窄80%；右冠弥漫性瘤样扩张。指引导丝通过病变处达远端，球囊扩张后行支架植入术。行PCI术后予以强化抗栓，开通病变血管，复查造影无残余狭窄，血流通畅。

病史资料（男，62岁）

就诊时间：年9月。

主诉：间断性心前区闷痛3年余，加重1天。

现病史：患者于3年余前无明显诱因出现阵发性心前区闷痛，伴左肩背部疼痛，伴大汗，持续数小时，休息或含服“硝酸甘油”症状可有所缓解，医院诊断为“冠心病急性心肌梗死”（行冠脉内支架植入术，植入支架2枚），平素不规律口服药物治疗，术后症状未有反复。近一天该患者出现心前区闷痛，无左肩背部疼痛，无大汗，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数小时不等，休息或含服“硝酸甘油”症状缓解不理想，现为求进一步明确诊断及治疗来我院就诊，门诊以“冠心病急性冠脉综合征陈旧性前壁心肌梗死冠脉支架植入术后”收入我科。患者病程期间饮食、睡眠尚可，二便正常。

危险因素：吸烟史。

既往史：否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史等其他传染病史；冠脉支架植入术后3年余，否认重大外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：36.5℃，脉搏72次／分，呼吸18次／分，血压/85mmHg。神清语利，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴节无肿大。口唇无紫绀，颈静脉无充盈，甲状腺不大，心率72次／分，心律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征阴性。

实验室检查：

入院心电图：

其他资料：

初步诊断

病症：1）冠心病急性冠脉综合征；2）陈旧前壁心肌梗死；3）冠脉支架植入术后。

给药情况：1）阿司匹林mg；2）氯吡格雷mg；3）术前2天替罗非班10μg/kg/min内推注完毕，而后以0.15μg/kg/min维持静滴48小时；4）低分子肝素uBIDIH。

冠脉造影

造影给药：先稀释替罗非班为50μg/ml溶液，0.4μg/kg/min30分钟后继续以0.1μg/kg/min静滴泵入维持；依诺肝素钠IU每日二次皮下注射。入院时；阿司匹林mg（首剂）嚼服mg每日一次；氯吡格雷mg（首剂）嚼服mg每日一次。

冠脉造影（一）：左主干内膜光滑无狭窄，血流TIMI3级。前降支自开口可见血栓影，近段血流缓慢，近中段第一对角支发出后可见支架影，支架内完全闭塞，血流TIMI0级，第一对角支开口狭窄程度达90%，血流TIMI2级。回旋支多发斑块，中段狭窄程度最重达50%，血流TIMI3级。右冠脉多发斑块浸润，无有意义狭窄，血流TIMI3级。

造影结果（二）：术后残余狭窄程度0%。

分析判断及应用策略：前降支自开口可见血栓影，近段血流缓慢，近中段第一对角支发出后可见支架影，支架内完全闭塞，血流TIMI0级，第一对角支开口狭窄程度达90%，血流TIMI2级。PCI手术中给予替罗非班12.5mg。

手术过程

术中给药：低分子肝素钠，利多卡因针50ml。

手术过程说明：选择EBU3.5导引导管在导丝导引下，放置到左冠脉口。选择NS导丝（0.＂）通过第一对角支病变部位，保护第一对角支，选择带微导管（FINECROSS）的PILOT50导丝尝试通过前降支闭塞部位，未能成功，又选择Miracle3（0.＂）成功通过闭塞部位，撤出Miracle3导丝，经微导管回吸见回血，证实在血管腔内，继续前送Miracle3导丝至前降支远段，造影示前降支近中段支架内弥漫性长狭窄，前降支远端亦有弥漫性斑块浸润，选择INVATEC球囊（2.0×20mm）对支架内狭窄最严重部位以6-8atm，进行多次扩张，同时前降支远端狭窄程度以4atm扩张一次，选择Sprinter球囊（2.5×15mm）对对角支重度狭窄部位以6atm扩张一次，选择吉威支架（2.75×14mm）以12atm释放，造影见支架局部膨胀不良，无夹层及残余狭窄，血流TIMI3级，又选择SapphireNc后扩张球囊（3.0×10mm）对支架局部膨胀不良部位以12atm后扩张一次，造影见支架膨胀良好，无夹层及残余狭窄，血流TIMI3级。精确定位前降支病变部位，选择乐普支架（4.0×36mm），以16atm释放，选择乐普支架内球囊对前降支中段及远段病变以3-6atm扩张，造影见支架膨胀良好，无夹层及残余狭窄，前降支中段、远段狭窄明显减轻，血流TIMI3级。

手术过程图片：

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

术后用药

术后用药：先稀释替罗非班为50μg/ml溶液，0.4μg/kg/min30分钟后继续以0.1μg/kg/min静滴泵入维持。阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd。琥珀酸美托洛尔23.75mg口服；阿托伐他汀10mg口服1/晚；贝那普利10mg口服。

病例总结

该患者3年前曾因急性心肌梗死于冠脉内植入2枚支架，近一天出现心前区闷痛，入院行冠脉造影示：前降支近端狭窄40%，中段肌桥；回旋支近段狭窄40%，中段狭窄80%；中间支近段狭窄80%；右冠弥漫性瘤样扩张。指引导丝通过病变处达远端，球囊扩张后行支架植入术。行PCI术后予以强化抗栓，开通病变血管，复查造影无残余狭窄，血流通畅。

医师介绍

郭殿龙，哈尔滨医院心内科。

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