《你是我的城池营垒》成功使我投入到了对神经外科的研究当中。

这种研究具体表现在我为女主好友和男主的身体操碎了心。看到他们生病，我赶紧召集身边学习神经外科的朋友进行“会诊”。于是我们展开了以下对话：

小科：你看了吗？男主得了垂体腺瘤，这会不会对他的身体产生什么影响？

小翻：我看了，虽然电视剧里演的是他做完手术就差不多可以痊愈了，但现实中还是会有些影响的。

小科：什么！？怎么可能，他可是做了经蝶手术，这个和开颅可是不同的。

小翻：看啦！经蝶入路适用于所有垂体肿瘤，包括微腺瘤和大腺瘤，所以做这个手术不代表没有问题。一般这种疾病会产生颈动脉损伤后卒中、失明、眼肌麻痹、脑脊液鼻漏、脑膜炎、颅内出血、全垂体功能减退和鼻窦感染等一些列问题，你不要太当真啦！

小科：啊~（哭晕）

悲伤之后，我打起精神，正好看到身边有一本《神经外科手术技巧》（此处不是广告，真的很随机），打开书又刚好发现有介绍垂体腺瘤与经蝶入路的章节，仰天大笑，男主有救了！

……

然而事实真的是这样么？

学术分界线（悲伤那么大~）

关于垂体腺瘤

?垂体腺瘤是真正的肿瘤，来源于人体的单个祖细胞突变，可分为功能性垂体腺瘤或非功能性垂体腺瘤（沉寂性腺瘤）两种，主要起源于垂体前叶。

?功能性垂体腺瘤过量分泌激素，能引起一系列的临床症状。因此，此类肿瘤可在出现占位效应之前、体积较小时被早期发现。

?垂体腺瘤分泌不同的激素可导致各种功能性综合征，主要有生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）、肾上腺皮质激素（ACTH）、促卵泡激素（FSH）。

?最常见的类型是促性腺激素腺瘤，占所有大腺瘤的40%~50%、无功能性腺瘤的80%。由于分泌的促性腺激素不多、不引起明显的临床综合征，此类垂体腺瘤常难以发现。

临床表现

?功能性垂体腺瘤的临床症状和体征取决于过度分泌的激素类型，有些还会出现神经症状。

　?泌乳素过多（泌乳素瘤）会引起女性闭经-乳溢综合征、男性阳痿，以及两性的不育和骨质疏松。在青春期前的儿童，常引起占位性症状、长期发育障碍和闭经。

　?ACTH分泌过多会导致库欣病，临床表现各种各样、轻重不一。这些症状和体征包括脂肪异常沉积、体重增加、多血质面容、腹部或四肢的萎缩纹、肌肉无力、高血压和骨质疏松症。

　?过多的生长激素会导致成人肢端肥大症和儿童巨人症（在骺板闭合之前）。肢端肥大症通常包括骨骼生长过度畸形（手足增大、颌骨前突、额部隆起、足跟增厚）、巨舌症、高血压、软组织肿胀和心肌病。

　?在儿童主动分泌激素的腺瘤中，常见青春期延迟或性腺功能减退。

　?极少情况下，垂体腺瘤会产生过多的TSH，导致甲状腺功能亢进。

?临床上非功能性垂体腺瘤早期不易发现，常常到体积很大引起神经系统症状时才被诊断。

　?最常见的症状是视野缺损，由肿瘤压迫和拉伸视交叉所致。早期影响外上象限（双侧外上象限盲）；随着压迫进展，累及双侧视野外侧半（双颞侧偏盲）；最后，中央视野和视力受累。

　?少见情况下，也可影响单侧或双侧动眼神经，导致复视、眼球运动障碍和眼睑下垂。

　?还可产生垂体柄效应（轻度催乳素血症）和其他垂体功能减退症状，如性腺功能减退、肾上腺功能减退和甲状腺功能减退等。

?垂体卒中由于肿瘤出血或坏死引起，导致腺瘤急性扩张。引起头痛、眼肌麻痹、视力下降、精神状态改变和肾上腺功能减退（或全垂体功能减退）。这是一种内科或外科急症。

诊断和成像

?诊断包括内分泌评估，以确定临床类型。

　?催乳素水平轻微升高可能提示垂体柄受压而不是主动分泌，而浓度＞ng/mL提示泌乳素分泌性病变。中度催乳素升高时，如果患者服用多巴胺拮抗剂或雌激素类药物、有肾脏或肝脏衰竭、或甲状腺功能减退，需要通过连续稀释法进行催乳素试验。免疫检测中，由于巨大泌乳素腺瘤大量分泌催乳素，催乳素与抗体的结合受到影响，所以也需要进行催乳素试验，以避免所谓的钩状效应。

　?皮质醇水平在早晨取样检测。如果怀疑为库欣病，必须进行24小时尿内游离皮质醇测量；如果假性库欣病仍无法明确排除，应行地塞米松抑制试验。通常磁共振成像（MRI）对诊断没有帮助。

　?对于分泌生长激素的病变，单纯检测胰岛素生长因子-1（IGF-1）和生长激素血清水平是不够的，必须进行口服葡萄糖耐量试验。

?影像学检查可显示病变的解剖结构及其与周围神经血管结构的关系。

　?标准影像学检查是高分辨率增强MRI，可发现高达70%的微腺瘤，最小可辨认3mm的病变。MRI可提供许多重要信息，包括腺瘤的大小和形状，肿瘤与周围神经血管结构的关系，以及蝶窦中隔的位置等。通常术者可通过T2加权像预测腺瘤的质地：信号越高，肿瘤越柔软。高信号的病变通常不侵犯蝶鞍壁，很容易切除。有时可见液平，特别是垂体卒中时。对于特别小的腺瘤，有时需要动态增强MRI检查。

　?计算机断层扫描（CT）可显示病变周围的骨壁以及蝶窦壁与蝶窦中隔。蝶鞍的形状有助于鉴别垂体腺瘤：垂体腺瘤起自鞍内，可侵蚀蝶鞍前、后缘，通过这一特点可与其他鞍区肿瘤鉴别。

治疗方案和备选方法

?非功能性垂体腺瘤：偶然发现的非功能性垂体腺瘤可观察随访。有研究表明，4年随访期间有40%的腺瘤增大，20%的病例出现症状。5年随访中，垂体卒中的发生率可达9.5%。

?有症状的非功能性垂体腺瘤：需要手术进行视交叉减压。对于不全切除的患者，如侵入海绵窦壁的肿瘤、快速复发的肿瘤或侵入蝶窦壁的肿瘤，可行辅助放疗（普通放疗或放射外科）。许多研究表明，放疗可使次全切除的肿瘤复发率从50%降至10%。高达95%的非分泌性肿瘤可被控制，而分泌性腺瘤对放疗的反应各不相同。

?泌乳素瘤：唯一药物治疗有效（高达90%的病例），并且作为初始治疗的垂体腺瘤。已广泛应用的药物为多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、培高利特和卡麦角林；病变对药物治疗的反应各不相同。

?肢端肥大症：在这些病例中，经蝶手术是目前控制激素过度分泌的最好方法。此类肿瘤通常对药物治疗反应不佳。多巴胺激动剂仅对少数患者有效。手术和多巴胺激动剂治疗失败的患者可给予奥曲肽和放疗。

?库欣病：目前最好的治疗是经蝶手术。到目前为止还没有真正有效的抑制药物。尽管使用了酮康唑、甲吡丙酮和赛庚啶，但没有证据表明反应良好。放疗可使皮质醇水平恢复正常，通常用于复发或无法手术的肿瘤。

?TSH腺瘤：需要手术切除和辅助放疗，因为它们具有进展性和侵袭性。需要奥曲肽、β-受体阻滞剂和抗甲状腺药物联合治疗。

所选手术的目的和优点

?解除对相邻神经结构的压迫，恢复正常神经功能。

?控制激素过多分泌，恢复正常垂体功能。

?需要时，内镜下经鼻蝶入路可转换为显微镜下经蝶入路（即既往经蝶手术和解剖异常，包括鞍前型蝶窦和扁平鞍底，或不典型鼻部解剖，包括息肉、肢端肥大症伴库欣病）。

适应证

?垂体卒中，视野突然缩小、急性视力丧失、急性眼肌麻痹和急性脑积水时，需要快速减压。

?经蝶手术可改善大腺瘤压迫导致的视野缺损。

?经蝶手术也可通过切除分泌性腺瘤来减少激素分泌，从而减轻与激素分泌过多有关的症状。

?目前经颅手术仅限于经蝶手术切除失败或不能经蝶显露的肿瘤。

?另一个目标是获得病理诊断，特别是影像学检查不能确诊的病变。

?经蝶入路（常规或扩大）可成功地用于位于中线部位或同时伴有海绵窦侵袭的病变，而无须考虑其鞍膈上或下起源、质地、形状（沙漏），以及蝶窦和视交叉的类型。优点是可以直视肿瘤和蛛网膜的界面，以及视交叉和垂体/下丘脑的小供血动脉，从而有助于保护这些结构。

?可通过此入路治疗的病变包括鞍内和鞍上的颅咽管瘤、大或巨大垂体腺瘤、Rathke囊肿、嗅神经母细胞瘤，以及部分嗅沟、蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤（术者认为有可能完全切除者，即未包裹大脑前动脉的嗅沟脑膜瘤、无明显鞍旁延伸且未包裹颈内动脉的鞍结节/蝶骨平台脑膜瘤，病变没有突破软膜-蛛网膜平面）。

禁忌证

?大多数禁忌证与可能带来严重麻醉风险的患者身体状况有关，而大部分此类并发症和身体状况可通过围术期药物稳定。在手术前，垂体功能减退通常对激素替代疗法非常敏感。患者的身体条件调整到可以安全麻醉以后，手术才能进行。

?在经蝶手术前，如果有活动性鼻窦感染，需要几天的抗生素治疗，无须转换到经颅入路。

?有些解剖结构异常，也限制经蝶入路，例如双侧颈动脉在鞍区相互接触、距中线小于4mm（对吻型颈动脉）和鞍前型蝶窦。

?如果肿瘤周围有水肿，最好采用经颅手术，因为水肿提示病变突破蛛网膜界面，向脑组织浸润。

?颈动脉受累，如侵袭性垂体腺瘤，不再认为是经蝶入路的限制。

术前计划和特殊设备

?与麻醉医生一起对患者进行全面的术前评估；某些特殊情况，需请心脏科医生和内科医生会诊。术前必须检测激素水平，包括无功能性垂体腺瘤。所有垂体大腺瘤还需进行全面的眼科学评估。

?手术前夜和当日早晨给予氢化可的松。

?手术前一小时内给予抗生素，持续24小时。使用广谱抗生素，如第三代头孢菌素或针对革兰阳性或革兰阴性细菌的抗生素（如万古霉素、头孢吡肟和甲硝唑）。

?术前获得增强MRI和术中导航影像。与术中导航的图像对比。

?其他设备和器械包括神经导航、术中多普勒、长垂体器械（刮匙、咬骨钳、长刀柄、长双极）、Hardy扩张器、高速钻、头架系统（Sugita，Mayfield），以及需要脂肪移植时使用的小型手术器械。

?如果有脑脊液漏，做好腰椎引流的准备。

专家建议/点评

?术者应精通颅底入路，或通过耳鼻喉科的帮助完成入路和显露。

?良好的解剖定位和对关键解剖标志的理解对避免并发症很重要。特别是以下几点：中线的位置、蝶窦内骨性间隔的定位以及颈内动脉、斜坡、鞍底和蝶骨平台之间的相对位置和距离。

?如果蝶窦骨壁不太厚，术中多普勒有助于辨认ICA。大多数情况下，虽然蝶窦骨壁是完整的，但超声探头能够探测到颈动脉湍流。

?在蝶窦内应该准确辨认解剖标志。蝶窦可能有多个隔膜，打开这些间隔之前，对其进行仔细的研究是非常重要的；CT和MRI在这方面非常有用。有时可保留蝶窦黏膜。剔除黏膜会导致出血。即使最终成功止血，但处理这种不必要的出血可能非常耗时。

?最好尽可能广泛地显露术野：可切除中鼻甲（微腺瘤不需要），广泛打开蝶窦（从一侧蝶腭动脉至另一侧蝶腭动脉，显露双侧颈内动脉），打开鞍底（上海绵间窦至下海绵间窦，一侧海绵窦至对侧海绵窦），十字形打开硬膜，电凝硬膜缘和下海绵间窦。

手术的关键步骤

体位和准备

患者取仰卧位，头部略倾斜（约20°），稍后仰（约20°）。神经导航系统进行注册，验证解剖标志。或将C形臂置于合适的角度，这样就可以得到准确的蝶鞍侧位透视图像。

最好在经蝶手术开始前先取脂肪，以免污染。在右上腹做一个约3cm的皮肤切口并切除一大块腹部脂肪。然后用3-0Vicryl线缝合Scarpa筋膜（腹壁浅筋膜深层）、间断缝合皮下。使用黏性辅料对合皮肤。

修剪鼻发。使用浸泡过聚维酮碘溶液（用无菌水1∶1稀释）的无菌棉球，消毒鼻腔。用0.5%利多卡因和1∶20万的肾上腺素，在鼻中隔、鼻腔底和双侧尖牙窝进行黏膜下浸润麻醉。将1∶（1∶20稀释）肾上腺素溶液浸泡过的长棉球，用镊子沿鼻孔插入，与鼻黏膜接触5分钟。用1英寸长的纱布条填塞口腔直至口咽部，以防鼻腔后部的出血向下流。双眼用敷料覆盖，用塑料贴膜将口腔和双眼与术区隔离。然后用聚维酮碘对剩余的三角形空间（鼻部、上唇区以及鼻腔）和右侧腹壁进行彻底消毒。常规铺无菌单。

开颅显露

通常在左侧，沿着鼻中隔软骨的下缘，从前向后，切开黏膜，建立黏膜平面（图57.1）。用Cottle剥离子的钝缘，从前向后，向后上方，从鼻中隔软骨上剥离黏膜。如果需要更多的操作空间，可沿延长黏膜切口至鼻翼基底部的正常皮肤界线；切开鼻孔正下方尖牙窝表面的软组织，骨膜下剥离，显露鼻嵴根部和鼻孔下缘。沿鼻腔底部黏膜下层进一步分离，在鼻中隔根部与之前的黏膜下分离平面沟通。

然后将左侧尖牙窝的软组织切口延长至右侧尖牙窝，以同样的方式分离右侧鼻腔底部的黏膜。显露软骨鼻中隔和骨性鼻中隔交界处，在此处折断软骨鼻中隔并推向对侧鼻腔，接着剥离骨性鼻中隔右侧的鼻黏膜。骨性鼻中隔两侧的鼻黏膜都剥离后，用鼻中隔旋转刀沿骨性鼻中隔下部，向后下方，整块切下骨性鼻中隔，用于后期蝶窦壁重建。随后沿中线鼻嵴和犁骨两侧的黏膜下平面，进一步向后分离，直至蝶骨。置入Hardy鼻牵开器，通过C形臂透视或神经导航，调整鼻牵开器的位置和角度，使其正对蝶窦、朝向垂体窝，然后打开并固定。打开蝶窦壁，用各种不同的咬骨钳和垂体钳扩大蝶窦开口，切除蝶窦间隔。辨认两侧的颈动脉沟。显露鞍底，并通过透视或神经导航确认。鞍底通常较薄，可使用Cottle剥离子或鞍底咬骨钳打开，形成一个矩形窗口。切开鞍底时，要注意保持硬脑膜完整。

肿瘤切除

使用钩刀从骨缘至中心十字形打开鞍底硬脑膜。通常肿瘤可直接显露，用显微钳取标本，送病理检查。随后，用抽吸器和小刮匙轻轻进行瘤内减压。通常，腺瘤呈暗灰色，质地比较柔软易碎，而垂体呈淡黄色，质地较硬较韧。然而，并非完全如此。有时会遇到质地较硬的垂体腺瘤，很难与垂体区分。在肿瘤和鞍膈之间及深部切除时，最好使用较大的刮匙，因为它比与小刮匙对硬膜的压力小，不容易损伤硬膜。应该系统地从周围逐步切除，确保无肿瘤残留。如果硬膜壁完整光滑，应该全切肿瘤。最终，完整光滑的鞍膈，会向下移动，自动填充术腔止血。这些病例通常需要局部填塞脂肪，以防脑脊液漏或空蝶鞍综合征（图57.2）。

关闭

肿瘤切除满意后，局部留置棉片，然后X线透视，可见棉片被塌陷的鞍膈下压至鞍底。通过Valsalva试验，确认鞍膈处是否有脑脊液漏。然后用大量的生理盐水冲洗脑垂体窝。使用双极电凝和浸润凝血酶的可吸收明胶海绵（GelfoamTM，PfizerInc.，NewYork，NY）止血。然后用取自腹部的脂肪填充蝶窦。用留取的鼻中隔骨片塞入蝶窦、卡在周围的骨缘，封闭蝶窦开口，以固定蝶窦内的脂肪。同时使用纤维蛋白胶（TisseelTM，Baxter，Deerfield，IL）黏合密封。大量抗生素溶液再次灌洗术腔，然后取出Hardy牵开器。黏膜切口用4-0的肠线连续缝合。如果有鼻翼处切口，用肠线皮下缝合，然后用5-0尼龙线间断缝合。双侧鼻腔填塞敷料止血。

规避/损伤/风险

?颈动脉损伤是主要的并发症，可能会危及生命。因此，应特别注意ICA的位置。良好的解剖定位、术中多普勒的应用以及手术过程中避免盲区操作（如在视野不清的情况下，用显微钳夹取病变），将有助于避免颈动脉损伤。如果怀疑有部分肿瘤黏附于侧方的海绵窦和颈动脉，最好将其残留在原位，以免损伤神经血管结构。

?视神经损伤和眼外肌运动神经损伤比较少见，这种损伤通常发生在用刮匙暴力分离时。

?如果肿瘤的上壁牢固地附着在下丘脑，努力将其拉下来，可能造成下丘脑损伤。

?如果瘤壁严重纤维化、粗糙不平，不要过度用力刮除或骚扰，因为可能会造成神经血管损伤。在这种情况下，很难也没有必要完全切除肿瘤，推荐术后辅助放疗。

抢救与补救

?术中颈动脉损伤时，应在局部填塞止血材料，将患者迅速转移至导管室，行血管造影和血管内修复治疗。如果条件不具备，则有可能需要从颈部闭塞ICA。

?海绵窦内的少量静脉渗血，通常可局部填塞明胶海绵（GelfoamTM）或可吸收氧化纤维素止血纱布（SurgicelTM，JohnsonJohnsonInc.，NewBrunswick，NJ）止血。

?在经蝶入路鼻腔显露的过程中，如有蝶腭动脉或鼻后动脉分支活动性出血，可用止血夹或双极电凝控制出血。

?如果发生脑脊液漏，放置腰椎引流管，10~15mL/h，持续引流约72小时。床头抬高约30°。提醒患者避免擤鼻涕、用吸管吸吮、打喷嚏或过度用力。术后应密切监测脑脊液鼻漏。

?如果渗漏持续，可能需要在耳鼻喉科辅助下经鼻腔进一步填塞；或选择双额开颅，在鞍区铺置带血管蒂的骨膜瓣。

术后注意事项

?监测患者的每小时出入量，保持出入量平衡，体液入量不小于出量的80%。第1周应每天监测电解质和尿比重，除非24小时尿量小于mL。尿崩症（DI，尿量mL/2h，尿比重1.）可能是暂时的或长期的，需要去氨加压素（DDAVP）治疗，根据尿量和血电解质调整用药剂量。

?术后的MRI检查可在48小时内和（或）3个月进行，作为随访的基线。

?术后48小时内进行激素水平评估。如果患者出现低皮质醇血症，可用醋酸氢化可的松替代治疗（表57.1）。

并发症

?并发症包括颈动脉损伤后卒中、失明、眼肌麻痹、脑脊液鼻漏、脑膜炎、颅内出血、全垂体功能减退和鼻窦感染。

结果和预后

?视交叉受压的患者，术后视力可明显改善。经蝶手术的患者，视觉功能明确改善率高达90%。

?眼外肌运动神经受压的患者，术后眼外肌运动功能的改善比较缓慢。

?据报道，鞍区和鞍旁病变患者，术后新发的内分泌功能缺陷高达40%；然而，90%的微腺瘤或大腺瘤，术后垂体功能正常。

?据报道，短暂性尿崩症的发生率为30%，大部分患者第一周内恢复。

?25%的泌乳素瘤和20%的生长激素腺瘤，可获得内分泌学治愈。

?术后辅助放疗已被证明可有效地长期控制肿瘤。

?垂体腺瘤术后10年的影像学复发率约为15%，仅有6%的患者需要进一步干预。影像学全切患者的复发率仅为3%，而术后MRI可见肿瘤残留的患者有1/3会复发。

?对于DA激动剂治疗无效的泌乳素瘤术后的缓解率：微腺瘤为85%，大腺瘤为50%。

?库欣病的手术治疗有效率为70%~98%。5年随访的有效率有降低，有些报道可低至50%。所以对这些患者密切随访是必要的。

?生长激素腺瘤术后生化缓解率：微腺瘤为85%，大腺瘤为50%。据报道，其复发率为8%，48%的复发患者再次干预后，可获得成功治疗。

以上内容节选自图书《神经外科手术技巧：颅脑手术》

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