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本期主持：医院

男性，70岁，以“胸闷、胸痛3年，加重7小时”之主诉入院

3年前间断胸闷、胸痛，未正规治疗，7小时前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈烧灼样，向咽喉放射，伴气短、出汗，持续不缓解。医院查心电图提示急性心肌梗死，予以“阿司匹林mg美托洛尔12.5mg”后经送至我院，途中出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质。急诊以“急性冠脉综合征心动过缓心源性休克”收住我科

既往史：慢性支气管炎病史10余年；否认有高血压病、慢性胃炎及糖尿病病史，吸烟50余年，1包/日，酒少量

入院查体：T36.0℃R25次/分P46次/分BP78/47mmHg

心电图：II、III、AVF、V3R、V4R导联ST段抬高，急性下壁、右室心肌梗死，三度房室传导阻滞，房室交界性逸搏心律

入院诊断：1.冠心病急性下壁、右室心肌梗死心律失常三度房室传导阻滞心源性休克KillipIV级2.慢性支气管炎

心电图入院：

心电图（入院即刻）：

心电图（入院10分钟）：

心电图（入院10分钟、右室正后壁-10-27）：

心肌损伤标志物（入院即刻）：

术前治疗方案：

阿司匹林0.3，嚼服

阿托伐他汀钙片80mg，口服

替格瑞洛，mg，口服

静推肝素钠iu

替罗非班注射液静推6ml，4ml/h泵入

入院后急诊临时起搏+冠状动脉造影术：

左主干未见明显狭窄，左前降支6段开口鼠尾状闭塞，远端前向血流TIMI0级

旋支11-13段约39mm不规则狭窄60-98%，远端血流TIMI3级

右冠2-3段约38mm向心性狭窄50%，伴血栓形成，远端血流TIMI2-3级

造影后血压81/45mmHg，心率次/分

术后治疗方案：

阿司匹林0.1，日1次；

氯吡格雷片75mg，日1次；

阿托伐他汀钙片40mg，日1次；

静脉滴注多巴胺、间羟胺维持血压、左西孟旦、参附注射液等纠正心衰治疗。静滴替罗非班注射液，因患者痰中带血丝，3天后停用

术后心电图演变：

术后第一天：

术后第二天：

术后逐渐出现胸闷、气短、平卧位加重，脑尿纳肽:.1pg/ml。给予纠正心衰后症状逐渐好转，多次出现心绞痛，伴有血压下降，经含服硝酸甘油、升压后缓解，考虑患者目前反复心绞痛发作，发作时合并血流动力学障碍，随时会发生心源性猝死，入院7天后拟复查造影，干预罪犯血管

第二次CAG+PTCA：

送5F多功能冠脉造影导管、JR4.0欲至右冠开口，努力近20分钟失败；右窦内造影见右冠开口于主动脉壁上，开口、走形向下，远端血流TIMI3级；改行左冠造影，用JL4.0仅造影结果同前，患者诉咽、颈部烧痛、与发病时症状一致，且感头不清晰，此时中心动脉血压有所下降。由/60mmhg降至95-88/50mmHg，床头超声心包少量积液，于术前相比无变化

快速送6FEBU3.5指引导管至左冠开口；欲送Pilot50钢丝通过前降支失败，导丝进入对角支

用1.5×15mmmavterick2球囊扩张6段病变，血压继续下降至70/40mmHg，心率次/分

不排除导丝影响前向血流，撤出导丝后造影前向血流正常，主干无夹层；立即静推、静点多巴胺，血压维持在85-90/50mmHg

欲结束手术撤回EBU导管时导管到达右冠开口，造影见右冠原1段血栓影缩小，残余狭窄90%，此时血压继续下降至50/20mmHg，心率次/分，患者大汗、头晕。考虑低血压、休克与心肌缺血有关，多巴胺液体中加间羟胺，并快速送Runthrough送至右冠远端，2.0×12mmmaverick2球囊至病变处，患者心率突降至40次/分。穿刺右侧股静脉，送起搏电极至右室心尖，起搏器正常工作；静推碳酸氢钠纠酸、静推肾上腺素、呼吸兴奋剂、气囊辅助呼吸、监测出现室颤，电复律纠正，血压不能维持，持续胸外按压达60分钟无效，患者意识丧失、瞳孔散大宣布死亡。停止抢救前再行床旁超声心包积液无增加。

思考：

1、罪犯血管为右冠还是前降支？

2、第二次开通选那根血管？选二次手术是否本身就是失误？

3、术中是否需要IABP支持？

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本期主角：操作技巧，支架脱载

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*信息来自国家卫生健康委员会官方网站

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本期编辑：张东伟冯超高洁

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