『推荐理由』LM急性闭塞合并心原性休克死亡率极高。没有尽快开通血管、恢复血流灌注，结局只有一个。即便是及时完成了再灌注，仍有可能因为缺血／再灌注损伤，心肌顿抑等原因在术后无法恢复。手术中需要团队配合边进行PCI边植入IABP来辅助稳定血流动力学，要警惕支架植入后无复流／慢血流的血流。在药物和IABP的辅助下，术者迅速植入LM-LAD的支架。整个过程简洁高效，充分体现了术者及其团队熟练的配合和优秀的操作。该病例梗死面积大、LM支架、死亡风险高，无论怎么强调抗血小板治疗都不为过。替格瑞洛起效迅速、抗血小板作用强而稳定、抵抗发生率低、显著降低急性心梗患者的支架内血栓发生率，应作为首选。病史资料（男，50岁，60Kg）

就诊时间：年8月。

主诉：发作性胸痛1周，加重1小时。

现病史：患者1周前劳累后出现胸痛，胸骨后约手掌大小，伴出汗，持续约5分钟缓解，未诊疗。今日散步时再次出现胸痛，疼痛剧烈，不能缓解，1小时后送至我院急诊科，心电图示：“窦性心律，V1，aVR，ST段抬高，V2~V4T波高尖”，急诊室室颤1次，给予J电除颤后恢复窦性心律。术前予“替格瑞洛片”mg、阿司匹林片0.3g口服。

危险因素：有高血压病史。

体格检查：T36.0℃，Ｐ次／分，Ｒ19次／分，BP70/40mmHg，疼痛：5分。

实验室检查：＜0.ng/mL；2.0ng/mL；97ng/mL。

入院心电图：窦性心律，V1，aVR，ST段抬高，V2~V4T波高尖。

初步诊断

诊断依据：入院前一周反复出现活动后胸痛，持续数分钟，和活动相关，入院前持续性胸痛不缓解，心电图有改变。

病症：1、冠心病，急性广泛前壁心肌梗死；2、心原性休克；3、Killip分级Ⅳ级；4、高血压。

危险评估：有高血压病史，心电图有改变，Killip分级Ⅳ级。

给药情况：阿司匹林肠溶片0.1gqd，瑞舒伐他汀钙片10mgqn，替格瑞洛片90mgbid。

选用替格瑞洛理由：患者为急性广泛前壁心肌梗死患者，且伴心原性休克，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

其他说明：拟行急诊冠脉造影。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影结果（一）：左冠采取左头位。因左主干闭塞，仅一个体位。

造影结果（二）：右冠2个体位。

造影结论及应对策略：左主干闭塞，前向血流TIMI0级。前降支、回旋支未显影。右冠未见狭窄，前向血流TIMI3级。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：术中肝素：U。

手术过程（一）：指引导管：JL4.0；导丝：Runthrough；预扩球囊：2.5×15mm，导丝到位，球囊扩张，造影显示病变最重处为左主干体部，并延续至前降支近段，PCI同时置入IABP。

手术过程（二）：支架到位释放；支架：Firebird23.5×33mm。

手术过程（三）：高压球囊后扩张，后扩球囊3.75×9mm。

手术总结：

术前病变部位造影图。

术后病变部位造影图。

PCI术后及随访

术后用药：替罗非斑泵入，阿司匹林肠溶片0.1gqd，瑞舒伐他汀钙片10mgqn，替格瑞洛片90mgbid，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5qd，盐酸贝那普利片10mgqd。

术后心电图：

术后血常规胸片检查：

随访结果：3个月后复查心脏彩超，心功能正常，LVEF50%。

病例总结

病变特点及其解决方案：患者因“发作性胸痛1周，加重1小时”入院，入院后患者胸痛持续加重且心电图ST段持续抬高，因此选择急诊介入干预策略。冠状动脉造影显示左主干闭塞病变，而且合并心原性休克，在IABP支持下完成手术。术后发生血栓可带来灾难性后果，术后需强化抗血小板治疗。PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均一致推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗的首选。本例患者术后选用替格瑞洛口服抗血小板治疗12月。

医师介绍

颜景朋，医学硕士，副主任医师，医院心内科（CCU）主任，济宁医学院兼职副教授。擅长对冠心病、高血压、心律失常及心力衰竭等疾病的诊治，特别是对急性心肌梗死及心血管重症的抢救。能够开展冠心病的介入治疗，心脏永久起搏器的植入以及射频消融等手术，完成PCI手术余例，发表论文10余篇，获得枣庄市科研二等奖一项，参与二项，获得国家专利一项。

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