糖尿病患者易发高血压、高脂血症已广为人知，但糖尿病独立于冠心病、高血压之外，直接促进心功能不全却尚未完全探明。年，Hamby等首次提出了糖尿病心肌病(DCM)的概念。年美国心脏病学会(AHA)指出，心肌病是由各种不同原因引起的伴有心机械和／或心电活动障碍的一组心肌疾病，分为原发性和继发性，DCM被归类在继发性中。

一、流行病学资料和定义

临床研究中普遍提示糖尿病患者易发心衰，糖尿病患者存在左心室肥大、舒张功能合并或者不合并收缩功能不全，是导致其易发心衰的重要原因。DCM是伴随糖尿病代谢异常所发生的心肌大范围结构改变，是以左室扩大和弥漫性室壁运动减低，特别是舒张功能低下为显著特点的一类独立的特异性心肌病。

二、病理改变

一般的病理特征：室壁增厚、心肌细胞肥大、坏死、凋亡及肌纤维减少、胶原沉积、心肌间质弥漫性纤维化、微小血管基膜肥厚、基质增加、心肌内微小血管损害、微动脉瘤和用来显示糖元和其他多糖物质的PAS染色阳性等；

电镜检查可以发现心肌细胞的结构受到明显损害：核周围线粒体增多，线粒体肿胀，线粒体周围糖原和脂滴聚集。对采取到的活检标本进行免疫染色，还可观察到糖基化终产物(AGEs)、炎症因子、相关酶、受体等表达的变化。

三、病因和机制胰岛素作用减弱和高血糖是DCM的主要病因，与其相伴还有脂质代谢异常、氧化应激、肾素－血管紧张素－醛固酮系(RAAS)的活化、线粒体损伤、交感神经和钙输送的异常等。

１．胰岛素作用减弱：Ｔ１ＤＭ是绝对的胰岛素欠乏状态，Ｔ２ＤＭ既有相对胰岛素欠乏，引起的IR又有高胰岛素血症。无论哪个类型，胰岛素和胰岛素受体结合，促进葡萄糖摄入细胞内并引起一系列细胞内信号传导的过程受抑，使心肌对葡萄糖的利用大大减少，倾向于依赖脂肪酸提供ATP。不但心肌ATP水平减少，还使乳酸和脂肪酸中间代谢产物堆积，最终心肌肥大，心功能下降。

２．糖毒性：慢性高血糖使心肌细胞和间质细胞的二脂酰甘油增加，PKC活化，继而刺激血管内皮生长因子产生，使血管通透性增加或活化转化生长因子－β（ＴＧＦ-β），使胶原等基质蛋白沉积。

３．脂肪毒性：TG和TC在糖尿病心肌组织中沉积，影响心肌收缩力。糖尿病患者脂肪分解亢进或伴有肥胖，因而血中脂肪酸浓度上升可能是其原因。

４．RAAS和交感神经机能异常：糖尿病RAAS亢进对脏器并发症极为重要。糖尿病患者心肌活检的结果显示ＡＴⅡ的表达为正常人的３倍，ＡＴⅡ和醛固酮均和氧化应激密切相关并促进心肌炎症、纤维化。

四、临床表现和诊断

1、DCM的心功能损害特征：早期舒张功能受损，病情进展逐渐出现收缩功能受损，最后出现全心衰。有糖尿病其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。没有明显心功能异常的患者运动负荷时可表现出左室功能不全。因为DCM需排除冠心病、高血压、瓣膜病、甲状腺功能异常和其他心肌病等病因，如果运动时出现明显的缺血表现，比较适合诊断糖尿病／冠心病，这时，建议行冠脉造影。糖尿病／冠心病和DCM有无合并存在尚未见文献报道。但从冠心病诊断“金标准”—冠脉造影／血管内超声来看，冠心病侧重于冠脉主干，较大分支的狭窄引起的缺血，冠心病患者的心功能不全是心肌缺血坏死引起的，影像学检查可见节段性室壁运动异常，而DCM是心肌内微小血管损害、弥漫，二者不尽相同，合并存在可能。心肌活检可以辅助诊断。

2、DCM的诊断

2.1辅助检查技术DCM早期心肌结构病理改变包括心肌肥厚、纤维化和脂质沉积。心功能异常表现为早期的舒张功能异常以及晚期的收缩功能障碍。DCM患者中的上述变化可以使用以下方法诊断。

超声心动图和多普勒成像在DCM的早期阶段，超声心动图用来评估糖尿病患者的心脏结构和功能异常，相对廉价、无创。组织多普勒(TDI)技术敏感性强、特异性高，被认为是评价不同程度冠心病患者左室舒张功能的可靠方法。

磁共振成像磁共振成像(MRI)是一种高度敏感的工具，不仅用于检测室壁运动异常和心脏肥大，亦可提供心律失常及心肌病的信息。

心导管检查及冠状血管造影DCM的不同阶段可以通过心导管检查诊断，左心导管检查可评估左室舒张末期压力，右心导管检查可测量平均肺动脉楔压，其往往与平均肺动脉压增加有关。心导管检查是目前最佳的评估心腔内血流动力学技术，被认为是诊断舒张性心功能障碍的金标准。左室终末舒张压＞16mmHg或肺毛细血管楔压＞12mmHg，是诊断舒张功能障碍的标准，但因其是有创操作，目前较少应用。冠状血管造影术用于确定冠状动脉狭窄，其往往出现于DCM晚期。

2.2血清标志物基质金属蛋白酶和基质金属蛋白酶组织抑制因子；同型半胱氨酸；在胰岛素抵抗的肥胖患者中Ⅲ型前胶原氨基端前肽（PⅢNP）是左室功能障碍早期的一个重要指标。近年有报道称，循环miＲNA可作为心血管疾病的生物标志物，特定的循环miＲNA的特异性表达可用于诊断不同阶段的DCM。

五、预防血糖水平升高被认为是DCM最主要的危险因素，但最近有临床试验显示强化血糖控制对病死率和改善心血管事件没有显著效果。而导致糖尿病或心力衰竭的危险因素同样与DCM相关。这些危险因素包括高脂饮食、肥胖、心血管自主神经病变、炎症，基于DCM的不同阶段，应采取不同的预防措施。生活方式和饮食结构的改变可以减少糖尿病及其心血管并发症的发生率，是预防DCM进展的重要因素。

六、西医治疗

1ACEI类药物　ACEI类药物通过对ACE的抑制,一方面可减少心肌纤维化和心肌肥厚,另一方面通过减少缓激肽的降解而抑制纤维化。

2　血管紧张素(AT)Ⅱ受体拮抗剂　实验证实缬沙坦能明显抑制糖尿病大鼠心肌细胞凋亡,但没有影响血糖血脂及胰岛素抵抗情况,推测缬沙坦可能通过抑制心肌细胞凋亡,发挥对心肌的保护作用。

3　羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂1)实验证实氟伐他汀可抑制糖尿病大鼠心肌病变的发生发展,从而对糖尿病心肌病产生保护作用。2)瑞舒伐他汀:瑞舒伐他汀通过发挥其调脂、抗炎及抗心肌重构的作用,改善糖尿病心肌病的病情及预后。3)辛伐他汀和卡托普利联合应用:两者合用可以显著改善糖尿病大鼠心脏舒缩功能,作用优于单独应用辛伐他汀或卡托普利。可能与其改善脂代谢、抑制心室重构有关。

七、中医中药治疗

1　单味中药　

1.1　活血化瘀类

1.1.1丹皮　研究发现丹皮多糖-2对糖尿病心肌病变具有保护作用。

1.1.2银杏叶　银杏叶提取物主要有效成分为黄酮类和萜类内酯化合物。国内外学者证实了银杏叶能增加缺血组织的血流量,清除自由基,防止血小板聚集,显著降低全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白原量,具有改善微循环,保护心肌作用。

1.1.3雷公藤　雷公藤多苷能减小心脏指数,保护心功能,明显延缓心肌细胞线粒体、心肌纤维细胞的病理改变。

1.2　补气健脾类

1.2.1人参　人参具有降低血糖的作用,且可使心肌过氧化脂质产物丙二醛含量降低,表明人参对糖尿病大鼠心肌脂质过氧化反应具有抑制作用。

1.2.2黄芪　黄芪多糖是从传统中药黄芪中提取的一种有效成分,目前国内已经开展了多项研究以探讨在免疫调节、保护心肌、降血糖、促进机体代谢等方面的作用。

1.2.3山药　山药能明显降低糖尿病小鼠组织内过氧化脂质含量,尤其对心组织作用最强。

1.2.4刺五加　刺五加叶皂苷能明显降低糖尿病大鼠的高血糖,降低其心肌脂质过氧化物的含量,清除氧自由基,改善心肌病变。

1.2.5绞股蓝　绞股蓝总苷含有84种皂苷、黄酮类化合物、氨基酸及微量元素，研究发现绞股蓝总苷可提高诱导的糖尿病大鼠左室收缩压、左心室收缩末期压,加快左室内压最大上升速率和下降速率,改善心肌收缩和舒张功能,可以减轻心肌超微结构损伤,改善糖尿病心肌病大鼠左心室功能。

2　中药复方　姜德友等研制中药复方糖心康(太子参、黄芪、麦冬、玉竹、枸杞子、丹参、蜇虫等)。施卿卿等研制的糖毒清无糖颗粒(黄芪、淫羊藿、三七、生大黄)。南征研制生脉解毒通络胶囊(人参、麦冬、五味子、生地、大黄、黄连、双花、榛花、丹参、红花、黄芪、地龙等),具有益气养阴,解毒通络保心之功。李赛美等研制了加味桃核承气汤(桃仁、桂枝、黄芪、生地、大黄、麦冬、玄参、芒硝、甘草)。林兰认为糖尿病心肌病以心气虚、心阴虚为主,兼夹血瘀,属本虚标实之证。中医辨证论治可分为3型:①心气不足、心阳虚亏型,治宜补益心气、宣通心阳。方以保元汤加减(人参、黄芪、桂枝、甘草、丹参、太子参、五味子、麦冬)。②心阴不足、虚火偏旺型,治宜滋养心阴、清热宁神。方以天元补心丹加减(生地、玄参、丹参、当归、党参、获苓、柏子仁、远志、天冬、麦冬、五味子、桔梗、枣仁)。③心肾阳虚、水气凌心型,治宜温阳利水。方以苓桂术甘汤加减(茯苓、白术、桂枝、甘草、附子、牛膝、车前子、泽泻、白芍)。

中药复方多以益气养阴健脾,活血祛瘀通络为原则进行组方,可以减轻心肌细胞和微血管超微结构的异常,对抗糖尿病心肌组织的过氧化损伤,改善心肌微循环,减轻高血糖对心肌的损伤。

文献来源

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