重大非心脏手术可导致10%的患者发生不同程度的无症状心肌损伤，与患者预后高度相关。高血压是与术后心血管不良事件密切相关的因素，尽管不同国家与地区对术前血压管理的要求并不统一，但是临床上常会发生因血压控制不佳而取消手术的情况。在总体人群中，脉压（收缩压与舒张压的差值)升高与心肌梗死和充血性心力衰竭发生率相关，但是术前脉压升高与围手术期心血管并发症是否相关尚不清楚。脉压可反映患者左室每搏量、心肌收缩力和动脉壁顺应性，这些正是决定围手术期心血管系统表现的关键因素。

那么，脉压的大小是否也可用作评估非心脏手术围手术期心血管系统的因素呢？在《BrJAnaesth》年第1期中，来自英国伦敦玛丽女王大学的G.L.Ackland等学者利用一项国际队列研究数据的二次分析探索了脉压与非心脏手术术后30天心肌损伤风险的关系。

背景

非心脏手术术前血压升高的管理要求仍存争议。在总体人群中，脉压对心血管系统疾病的预测价值比单纯血压更强。作者推测，术前脉压可能与围手术期心肌损伤相关。

方法

该研究利用非心脏手术患者心血管事件队列研究(VascularEventsinNon-cardiacSurgeryPatientsCohortEvaluation，VISION)的数据进行了二次分析，纳入的患者为8个国家12所医院45岁以上接受非心脏手术的患者。首要结局为心肌损伤，定义为手术后30天内血清肌钙蛋白水平升高。将入组患者按照术前脉压五分位数分组。利用多元Logistic回归分析计算脉压和心肌损伤的相关性，同时也筛选了可能与术后心血管并发症相关的混杂因素，包括收缩压和其他基础疾病等。

结果

例患者中有例(7.9%)患者发生了持续心肌损伤，按照术前脉压五分位数将患者进行分组时，脉压最高的两组患者心肌损伤发生率更高[63~75mmHg组患者的危险度比（RR）为1.14，95%置信区间为1.01~1.28，P=0.03；＞75mmHg组的RR为1.15，95%置信区间为1.03~1.29，P=0.02]。在脉压≤62mmHg的患者中，收缩压＞mmHg与心肌损伤没有显著相关性(RR为0.67，95%置信区间0.30~1.44，P=0.31)。

结论

术前脉压＞62mmHg与心肌损伤存在相关性，且不依赖于术前收缩压。脉压升高可能是围手术期心肌损伤的有效临床标志。

麻海新知述评

高血压与围手术期心肌损伤的关系是临床麻醉中的一个常见问题，术前高血压的可接受范围也一直是争论的焦点，但是尚无统一的意见。收缩压是目前决定是否可接受择期手术的主要指标。英国与爱尔兰麻醉医师协会和英国高血压学会联合发布的指南提出，在初级医疗机构就诊时要求血压不高于/mmHg才可考虑进行择期手术；若初级诊疗时血压符合要求，则住院手术时血压不高于/mmHg可接受择期手术。美国心脏病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)的指南认为/mmHg以上的血压值应延迟择期手术。我国年版《中国麻醉学指南与专家共识》也认为，3级高血压(≥/mmHg)患者围术期发生心肌缺血、心力衰竭和脑血管意外的风险显著增加。

但是除了血压的绝对值以外，近年来数项大型国际性社区研究显示，脉压的升高与高血压患者心血管系统并发症相关。Framingham心脏研究显示，随着年龄的增长，高血压的表现可从高舒张压转变为高收缩压，最后转变为高脉压，而脉压才是心血管风险的最佳预测指标。但是围手术期的心血管风险是否也与脉压相关呢？本研究首次通过临床试验证实了这一问题。本研究中的多因素Logistic回归分析显示，心肌损伤风险的独立危险因素包括：年龄＞75岁、男性、房颤、糖尿病、高血压、心力衰竭、冠心病、外周血管疾病、脑卒中或短暂性脑缺血发作、eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1、紧急或急诊手术、重大手术和脉压＞62mmHg，但并不包含收缩压。因此，围手术期高血压的危害可能更多地来自于脉压的升高而非单纯收缩压升高。作者推测可能的原因包括：①收缩压的升高导致心肌收缩末压力增加和心肌肥厚，而心肌肥厚是心血管事件死亡的独立危险因素；②舒张压降低可减少冠状动脉灌注，从而导致心肌缺血；③高脉压可能与主动脉管腔狭小有关，主动脉管腔狭小可导致心室动脉偶联不匹配，进而发生心室负荷过重和心排出量不足，引发器官功能障碍和临床结局不良；④脉压升高可能是主动脉硬度增加的结果，主动脉僵硬是老年患者交感神经压力反射敏感性降低的决定因素，这与重大手术后心血管系统和感染并发症增加有关。

综上，本研究提示术前脉压＞62mmHg与围手术期心肌损伤相关，对于该类人群应加强围手术期循环监测，尤其应







































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