心肌损伤标志物：

??AST

??LDH及其同工酶

??HBDH

??CK及其同工酶

??肌红蛋白

??肌钙蛋白

生化检验指标

1

门冬氨酸氨基转移酶（AST）

AST由两条多肽链构成，分子量约为kD，属于转移酶类，能够催化氨基与酮酸之间的氨基转移。在人体的很多组织中均能发现AST的存在，其在心肌中活性最大，其次是脑、肝、骨骼肌以及肾等组织中，在细胞内定位于线粒体（约70％）及胞质中，红细胞内的AST约为细胞外10倍，轻度溶血会使测定结果升高。

??检测方法：速率法

??影响因素：

溶血：胞内胞外

脂血

黄疸

药物等

??临床意义：

心肌梗死时AST活性明显升高，常急性心梗发生后6-12h开始升高，24-48h达到高峰，约3-6d可降至正常。

由于AST不具备组织特异性，单纯的AST升高不能诊断心肌损伤，故在临床上很少使用AST来判断急性心肌梗死。

2

LD及其同工酶

LD是一种含锌的、参与糖无氧酵解及糖异生的重要酶，能可逆地催化乳酸及丙酮酸之间的氧化还原反应，在人及动物组织中广泛存在。人体以心、肾、骨骼肌含量最丰富，其次为肝、脾、胰及肺组织中。LD是分子量为kD的四聚体，由M和H亚基组成5种同工酶。

??LD同工酶亚单位组成及其分布特点

??检测方法：速率法

??临床意义：

LD在AMI后8-12小时开始升高，达峰值时间为48-72小时，持续7-12天。

但由于多种因素都可以导致LD升高，因此LD的诊断缺乏特异性。可通过LD同工酶电泳和定量来提高其诊断的特异性。

LD同工酶的实验方法：主要是电泳法。心肌损伤时主要是LD1同工酶增高，因此在AMI时LD1有重要的诊断意义。

参考值：LD1：27.6%-36.4%

LD2:36.4%-43.0%

LD3:13.1%-20.1%

LD4:5.2%-9.2%

LD5:1.9%-7.1%

成人血清中：LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5，但在儿童体内可有LD1＞LD2。

通常在AMI后6小时LD1开始升高，稍快于总LD。由于AMI时LD1较LD2释放较多，因此可出现LD1LD2的情况。

??α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）

由于LD专一性不强，可作用于一系列α-酮酸结构的化合物。当以α-酮丁酸作底物时所测酶的活性就称为α-羟丁酸脱氢酶活性。α-酮丁酸是LD1和LD2的共同底物，其活性实际上就是两种同工酶之和。由于具有四个H亚基的LD1比其他同工酶对α-酮丁酸有更大亲和力，故可用该指标反映LD1的活性。

（1）目前提倡将HBDH的测定和LDH/HBDH比值的计算作为测定LDH同工酶的替代方法。（2）在健康个体中LDH/HBDH的比值范围为1.2-1.（3）在肝脏有实质疾病的患者中，LD5活性升高，导致LDH/HBDH比值升高至1.6-2.5之间；在心肌梗死中，LD1，LD2活性升高，导致LDH/HBDH比值降低至小于1.2。

3

肌酸激酶（CK）

CK是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸激酶和ADP，磷酸激酶可以运送至胞质中储存。这种能量的存储形式比直接存储ATP好，在线粒体可以通过氧化磷酸化获取能量。CK存在于需要大量能量供应的组织，出了肌肉外还常见于肾脏远曲小管、脑组织。其分子量86kD,在肝脏被清除。

??检测方法：速率法

??影响因素：溶血

红细胞中不含CK，但含有大量的腺苷酸激酶（AK）和肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，在CK测定过程中起干扰作用可导致结果偏高。

??同工酶：

CK是由M和B亚基组成的二聚体，在胞质中存在3种同工酶，即CK-MM(主要存在于骨骼肌）、CK-BB(脑中含量最高)、CK-MB(主要存在于心肌中，心肌的不同部位CK-MB的含量各不相同，有前壁＞后壁，右心室＞左心室)；在细胞线粒体内还存在另一CK同工酶，即CK-Mt。

不同肌肉中同工酶的含量：

（1）骨骼肌：CK-MM:98%-99%

CK-MB:1%-2%

（2）心肌：CK-MM:约占80%左右

CK-MB：15%-25%

??CK的生理性变化：

（1）男性因为肌肉容量大，故其CK含量大于女性；

（2）新生儿由于出生时骨骼肌受损和短暂缺氧，其CK水平较成人高2-3倍；

（3）老人和长期卧床者由于肌肉容量小，其CK值会降低；

（4）剧烈运动后会导致CK活性明显升高。

??CK的时间窗：

在AMI时，总CK活性升高显著，通常在梗死3-8小时升高，10-24小时达到峰值，3-4天恢复正常。

??病理性变化：

（1）CK活性极度升高（＞U/L）主要见于全身性疾病，特别是肌肉疾病。

（2）CK测定还有助于肌肉萎缩病因的鉴别，进行性肌肉萎缩是可见CK显著升高，病毒、细菌、寄生虫感染引起的感染性心肌病（如心肌炎、皮肌炎等），都能引起CK升高；

（3）神经系统疾病引起CK活性下降，常见于甲状腺功能亢进

CK-MB

其检测方法有很多种，早期应用的是离子交换色谱和电泳法，操作复杂、耗时较多，以后以免疫抑制法为主，降低了检测限，提高了临床敏感性。

??免疫抑制法：

第一步：用抗CK-M多克隆抗体与样品共同温育，样品中的M亚基全部被抑制（CK-MM%被抑制，CK-MB则有50%被抑制，CK-BB含量很少，可忽略不计）。

第二步：采用连续监测法测定余下CK的活性：采用磷酸肌酸为底物，己糖激酶为辅酶，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶为指示酶，以nm处连续监测产物NADH的变化来检测B亚基活性，结果乘以2，即为CK-MB活性。

??质量法：电化学发光法：18min

第一次孵育：15μl标本和生物素化肌酸激酶同工酶特异性单克隆抗体一起孵育，形成抗原抗体夹心复合物；

第二次孵育：添加钌标记的肌酸激酶同工酶特异性单克隆抗体和包被链霉亲和素的磁珠微粒进行孵育，抗原抗体夹心复合物与磁珠通过生物素和链霉亲和素的作用结合；

将反应液吸入测量池中，通过电磁作用，将磁珠吸入电极表面，未与磁珠结合的物质通过Procell/ProcellM被去除。给电极加一定的电压，使复合物化学发光病通过光电倍增器测发光强度。

仪器自动通过2点校正的定标曲线计算得到检测结果

??临床意义：

CK-MB是肌酸激酶的同工酶，主要存在于心肌细胞中，血清CK-MB最重要的意义是在于诊断心肌梗死，急性心肌梗死胸痛发作4-6小时，病人血清CK-MB先于总活性开始升高。

??CK-MB时间窗：

血清CK-MB水平在AMI后3h~8h开始升高，10h~24h达峰值。若无再梗死或其他损伤，2d~3d恢复至正常水平；如梗塞后3-4天，CK-MB仍持续不降，表明梗塞仍在继续进行；如果已经下降的CK-MB再次升高则提示原梗塞部位病变扩展或有心的梗塞病灶。

??临床常使用CK-MB/CK比值：

①当CK-MB用质量法时，此比值称CK-MB百分相对指数（CK-MB%RI），比值5%。

②当CK-MB用酶活性法时，此比值称百分CK-MB（%CK-MB），比值4%。

??肌酸激酶同工酶在心肌梗死诊断中的应用：

（1）缺血时CK-MB/CK比值可增加2倍~3倍；

（2）AMI时在CK总活性升高的同时，CK-MB/CK比值明显升高（CK-MB质量5μg/L或活性25U/L，以及CK-MB%RI5%，或%CK-MB升高至4%~25%间）。

4

肌红蛋白

是肌肉中运载氧的蛋白质，由个氨基酸残基组成，含有血红素与，可与氧气结合帮助肌细胞将氧运到线粒体，其氧饱和曲线为双向曲线。

本质：是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白。

??产生与代谢：

心肌或骨骼肌损伤时Mb可从肌肉组织中迅速释放入周围血管间隙，不经淋巴循环直接进入外周血循环中去。

大部分以游离形式存在，小部分与血清蛋白结合，其结合能力很弱。主要经肾脏排泄，少量在单核巨噬细胞系统清除。

??临床意义:

Mb广泛存在于骨骼肌和心肌和平滑肌中的胞浆中，其分子量较小仅为17.8kD小于CK-MB，更小于LD,且其位于胞质内，故心肌损伤早期即可大量漏出至血中。

??测定方法：电化学发光法

肌红蛋白是早期排除心肌梗死的诊断指标

??窗口期：

在AMI发生1h后，血中Mb水平即可高于参考范围上限,4~12h达峰值。如无再梗死发生约24~36h内即降至正常。

??临床应用：

（1）Mb的阴性预测价值为％，在胸痛发作2-12h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。

（2）由于Mb消除很快，因而是判断再梗死的良好指标，再梗死发生后血清中可出现新的Mb浓度峰；Mb频繁出现增高，表明原有心肌梗死仍在延续。

（3）Mb特异性差，一般与另一特异性较高的心肌损伤标志物（如cTnI/cTnT或CK-MB）联合使用，作为早期排除AMI的诊断指标。

5

肌钙蛋白

肌钙蛋白主要由T、C、I三个亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。

??肌钙蛋白有三个亚单位;

（1）肌钙蛋白T:原肌球蛋白结合亚基

分子量：37kD

（2）肌钙蛋白I：ATP酶的抑制亚基

分子量：22kD

（3）肌钙蛋白C：钙离子结合亚基，主要调节钙离子依赖性肌肉收缩

分子量：18kD

血清肌钙蛋白T分子量为37kD，绝大多数的细胞中以C-T-I复合物的形式存在于细肌丝上，而6％-8％的肌钙蛋白T以游离的形式存在于心肌细胞的胞质中，当心肌细胞损伤时，cTnT便释放入血中。因此，cTnT浓度的变化对诊断心肌缺血性损伤的严重程度有重要价值。

血清肌钙蛋白I分子量为22kD，在心肌细胞胞浆中约3%的cTnI以游离的形式存在，97%与心肌结构蛋白结合。当心肌细胞因缺血缺氧等因素遭到破坏时，游离型cTnI首先迅速从细胞中释放入血，随后结合型cTnI逐渐分解，缓慢释放入外周血中。因此，在心肌细胞受损的疾病，如AMI，cTnI在循环血中出现较早并能持续较长时间。

血清肌钙蛋白C分子量为18kD,呈晶体结构，是钙离子结合亚基，每个分子结合2个钙离子。

??心肌肌钙蛋白是心肌梗死的确诊标记物

cTnT和cTnI时间窗：

心肌损伤后4~8h，可检测到血中cTnT或cTnI明显升高，视为胞浆中游离的cTnT或cTnI逸出。随着细肌丝结构被破坏，cTnI、cTnT持续释放入血，约24~48h达峰值。cTnT可持续升高4d~7d；而cTnI则因为在血中大部分以cTnI-cTnC或cTnI-cTnC-cTnT二或三聚体形式存在，消除缓慢，需10~14d始恢复正常

??临床应用：

（1）cTnT或cTnI是目前公认的诊断MI首选标志物。不仅能诊断AMI，而且还能检测微小心肌损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。对于大多数病人可在入院即刻和6h~9h分别采血测定cTnI/cTnT，胸痛发作6h后，血中cTnT和cTnI水平正常可排除AMI

（2）cTnT或cTnI诊断窗口期长（cTnT约7d，cTnI10d以上），有利于对未及时就诊的AMI患者和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤进行诊断

（3）由于窗口期长，诊断间隔较短的再梗死效果较差。骨骼肌疾病可异常表达cTnT，导致应用cTnT出现假阳性。

注：cTnI在婴儿出生9个月之后仅在心肌中表达，而不在骨骼肌中表达。

??应用心肌损伤标志物判断心肌缺血再灌注干预效果

实施溶栓或介入疗法后90min，无再灌注损伤，将出现一迅速上升和下降的冲洗小峰。若观察到心肌损伤标志物出现显著而持续时间长的新升高，表明出现再灌注损伤或再梗死。

6

NT-proBNP

BNP主要在心室合成，同时也存在于脑组织中，当左心室功能不全（如心室血容积增加和左室压力超负荷）时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。

心肌细胞缩分泌的BNP先以个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为NT-proBNP和BNP。

BNP的半衰期为22min，NT-proBNP的半衰期为min，所以，NT-proBNP在心衰患者血中的浓度较BNP高1倍~10倍，更有利于HF的诊断和实验室测定。

??代谢:

BNP的清除主要通过与利钠肽清除受体结合，继而被包吞及溶酶体降解，只有少量BNP经过肾清除；

NT-proBNP主要通过肾小球滤过清除，因此肾功能对循环中的NT-proBNP有影响。

??临床应用：

BNP/NT-proBNP用于心力衰竭诊断

（1）病人出现心力衰竭时，血中BNP/NT-proBNP水平增加；当HF通过治疗得到控制时，血中BNP/NT-proBNP水平下降；HF病人或HF通过治疗得到控制的病人，其血中BNP/NT-proBNP水平仍高于心脏正常的人。

（2）BNP/NT-proBNP有很高的阴性预测价值，BNP/NT-proBNP正常可排除HF的存在。

（3）BNP/NT-proBNP浓度可作为有呼吸困难的慢性HF和肺部疾患的鉴别指标。呼吸困难患者心衰的BNP检测临界值为pg/ml，而NT-proBNP检测临界值男女两性75岁以下均为pg/ml，75岁以上为pg/ml。

案例分析

病人汪某，男性，74岁，于12月24日突发疼痛，位于心前区及胸骨后，疼痛呈持续性，伴大汗淋漓，恶心，无呕吐；20年前行胆囊切除术，既往有吸烟史。心电图可见“下壁导联ST段”抬高。

从CK、CK-MB、cTnT随病程时间的变化曲线，你看出什么不同？欢迎留言区讨论。

??急性心肌梗死诊断标准：心肌损伤标志物变化是临床诊断AMI的必备条件，在此基础上伴有下述表现之一：

①表现为心绞痛的缺血症状；

②心电图（ECG）出现病理学Q波；

③ECG显示缺血（ST段上升或下降）；

④进行过冠脉介入治疗（如冠状动脉成形术）

教师补充

教师补充：

1.在AST检测中，溶血：轻微溶血会导致检测结果明显偏高；黄疸：当黄疸指数I达到60（结合和未结合胆红素的浓度约为μmol/L）时，未出现明显干扰，仪器测定的是?A，一般的黄疸不会对检测结果产生影响；脂血：饮食、滴注脂肪乳、某些高脂血症等都会引起脂血。

2.在检测CK时常加入二腺苷五磷酸和一磷酸腺苷防止腺苷激酶的干扰。

教师介绍：刘敏，主任技师

医院检验科临床生化室专业主管。擅长解决临床工作中的疑难问题、质量控制，在工作方面十分严谨，是一个严谨认真的检验人员。参与《临床生物化学检验》课程的理论和实验课指导。发表专业论文数十篇，获得过科技进步奖和新技术引进奖。

牛刀小试

1、AST含量最高的组织是（）

A、心肌

B、肾脏

C、肝脏

D、脾脏

E、肺

2、心肌酶谱不包括（）

A、ALT

B、AST

C、CK

D、α-HBD

E、LD

3、急性心肌梗死血清最早升高的是（）

A、ALT

B、AST

C、CK

D、ALP

E、LD

4、在心肌标志物中半衰期最短的是（）

A、cTn

B、AST

C、CK-MB

D、Mb

E、LD

5、AMI中以下哪种酶最先升高（）

A、LD1

B、AST

C、CK-MB

D、cTnT

E、α-HBD

往期回顾

??做了乙肝两对半，为啥还要检查乙肝病毒DNA含量？

??五颜六色平板show——真菌我粗见

??啊！我好柔弱之贫血几种

??血小板都去哪儿了

??风云令再起，检验人的江湖，且行且学习

??大咖发出集结令，谁的主题谁主

整理美编I蒋曼莉

审校I李洪春

坚持，源自您的鼓励和分享！

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明:http://www.qolku.com//mjccys/12770.html